脑卒中后吞咽困难患者的康复治疗及护理.docxVIP

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脑卒中后吞咽困难患者的康复治疗及护理

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【摘要】吞咽困难是指液体或固体的食物随意由口腔吞咽到胃的能力降低。脑卒中患者易出现吞咽肌群麻痹，控制协调障碍，导致吞咽困难，引起呛咳或误吸。临床发生吸入性肺炎、电解质紊乱、脱水、营养不良的几率增加，最终加重病情，延长住院时间，影响神经功能康复，严重者甚至窒息死亡。吞咽困难是脑卒中常见并发症之一，如对吞咽困难患者进行早期正确临床评估，渐使患者安全地由口进食，而免于并发症的发生，对预后具有重要的意义。

【关键词】脑卒中;吞咽困难;康复训练脑卒中后吞咽困难,主要是由于延髓吞咽中枢受损,引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹,其发病率约占45%,常引起呛咳、吸入性肺炎,重症患者也可因痰液阻塞呼吸道导致窒息而危及生命,或因假性延髓麻痹造成摄入不足,表现为严重的营养不良,即使程度较轻,也对饮食、发音、交流产生不利影响,尽管吞咽困难多可迅速改善,仍有少数患者可导致持久性残疾和残障,可引起脱水、营养不良、机体抵抗力下降,直接影响患者的康复和生活质量。因此,必须尽早改善其摄食吞咽功能。对脑卒中并发吞咽障碍患者实施综合康复措施,进行系统的摄食训练,以提高患者的生活质量。1脑卒中患者康复训练的目的1.1吞咽困难训练的目的是预防吸入性肺炎,并避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良,以及重建吞咽功能,提高独立进食的能力,提高患者生存质量和更好地回归社会和家庭。正常吞咽运动分为3期:第1期为口腔期,主要由口轮匝肌、咬肌参与;第2期为咽喉期,主要由舌肌、咽喉肌参与;第3期为食道期。

1.2脑卒中患者的吞咽困难障碍主要出现在第2期,表现为随意性舌运动的开始时间延迟及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低,为解决进食难题,大多采用鼻饲方法或予胃造漏管术,使得患者缺乏积极主动的吞咽功能训练。脑急性期导致的吞咽困难,药物治疗作用是有限的,尤其是假性延髓性麻痹吞咽障碍4周以后,应该把该病的治疗中心放在针灸与康复训练方法结合为主要治疗手段上,采取能量、营养、水、电解质等维持疗法,同时积极进行针灸、物理治疗和康复训练,可促进肌肉的灵活性和协调性,皮质感觉区扩大,也可防止咽部肌群发生废用性萎缩,使患者逐步建立吞咽意识,提高与吞咽有关神经肌肉运动的协调性,使参与吞咽功能的神经肌肉逐渐恢复功能。

1.3由于中枢神经在结构和功能上具有重组能力和可塑性,所以应尽早进行针灸和康复训练,当患者意识清楚,生命体征平稳,能张口、提舌及吞咽时,即可在插鼻饲管的同时进行吞咽基础训练,并尝试由口少量进食。在无误吸及顺利喝水无呛咳的情况下,尽早拔除鼻饲管,进行摄食-吞咽的综合训练。

2脑卒中患者吞咽困难的评估方法2.1所有脑卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险:一般在入院24h内应由医护人员通过床旁检查

2.2在入院48h内,对存在吞咽困难的脑患者应进行营养状况的评估:对于存在吞咽困难的脑卒中患者,必须确定能否维持经口进食,是否需要替代进食途径。

2.3吞咽障碍分级标准:可参照洼田氏的饮水试验:正常:5s内30ml温水一饮而尽,无呛咳;轻度:5s内一饮而尽,有呛咳即轻度吞咽困难,完全能经口摄食;中度:5~10s内,两次饮完,有呛咳,即一部分食物能经口摄食,不能完全维持营养,需静脉辅助营养;重度:多次发生呛咳,10s内不能饮完,即完全不能经口摄食。重度吞咽障碍者给予鼻饲,中、轻度吞咽障碍者自行摄食。

3基础训练和摄食训练3.1咽部冷刺激与空吞咽:用冷冻棉签蘸少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷的刺激能有效强化吞咽反射,反复训练可诱发吞咽动作。3.2屏气-发音训练:让患者努力屏气,胸廓固定,声门紧闭,然后突然放开声门,呼气发声。这不仅训练声门的闭锁功能,而且有助于除去残留在咽部的食物。

3.3颊部、喉部内收肌运动训练:护士可用小指沿患者齿龈部摩擦,而后以半圆运动向外推颊部。嘱患者轻张口后闭上,鼓起腮,使双颊部充满气体,轻轻吐出,以刺激颊肌和软腭的运动。护士也可用冰块快速擦刷,以增强其感觉并有助于张力的正常化,或将患者手洗涤干净后,做吮手指动作,以收缩颊部及轮匝肌,2次/天,每次反复做5次。3.4舌肌、咀嚼肌运动训练:如果患者舌不能自行运动,护士可用湿纱布轻轻地把持舌进行不同方向的运动,然后将舌还原,轻托下颌以磨牙咬动10次,同时让患者体会运动的感觉,主动参与训练。当患者舌的运动功能有所改善时,可先进行舌肌和咀嚼肌的按摩,再鼓励患者将舌尽力向外伸出,舔下唇及左右口角,转至舔上唇及硬腭部,然后将舌缩回,在唇内侧向外推顶嘴唇的不同部位,以促进其运动功能的进一步正常化。4脑卒中患者吞咽困难的