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医疗机构依法执业自查情况表

医疗机构依法执业自查情况表

一、基本情况

机构名称：XXX；法定代表人：XXX；单位地址：XXX；

负责人：XXX；联系XXX；邮政编码：XXX；执业医师：

XX人；执业助理医师：XX人；持《护士执业证书》：XX人；

药剂人员：XX人；医技检验人员：XX人；核准床位数：XX；

实际开设床位数：XX；

二、检查内容

一）医疗机构资质、执业及保障管理

责任科室：医务科；配合科室：各职能科室

1.是否持有有效期内的《医疗机构执业许可证》？是（）

否（）

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2.是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间

和收费标准悬挂于明显处所？是（）否（）

3.是否按照规定对《医疗机构执业许可证》每三年进行一

次校验？是（）否（）

4.是否取得《医疗机构执业许可证》并开展诊疗活动？是

（）否（）

5.《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、

转让、出借？是（）否（）无（）

6.从事母婴保健技术的员工是否持有《母婴保健资格证》？

是（）否（）无（）

7.消毒供应室从事压力操作人员是否持有《特种设备作业

人员证》？是（）否（）无（）

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8.从事放射诊疗活动的员工是否持有《放射诊疗许可证》？

是（）否（）

9.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）

无（）

10.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手

续？是（）否（）

11.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变

更登记手续？是（）否（）

12.是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动？是（）

否（）

13.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普

查）活动？是（）否（）

14.是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续

的人员从事医疗美容诊疗服务？是（）否（）

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15.是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机

关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务？是（）

否（）无（）

16.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）

17.非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人

合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？是

（）否（）无（）

18.是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的

有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构

名义开展诊疗活动？是（）否（）无（）

19.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？是（）否（）

20.是否存在发布违反国家有关广告管理法律、法规的医

疗美容广告？

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二）医务人员资质及执业管理（责任科室：医务科、护理

部，配合科室：各职能科室）

1.是否存在卫生技术人员从事本专业范围以外的诊疗活动？

2.是否存在使用未在本医疗机构注册的医师、护士从事诊

疗活动？

3.是否存在使用未经注册的外