保险公司案件风险排查工作方案.doc

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中国*股份有限公司*分公司

案件风险排查工作方案

第一条为贯彻落实保监会《关于印发人身保险公司风险排查管理规定的通知》（保监寿险〔2013〕48号）、*保监局《*保监局关于进一步加强案件风险预防与警示教育工作的通知》（*保监发〔2014〕63号）、《*保监局关于进一步加强案件风险防控工作的通知》（*保监发〔2016〕145号））文件精神，建立案件风险防控长效工作机制，提高公司风险防范能力，结合公司实际情况，制定本工作方案。

第二条工作目标。旨在建立案件风险排查长效工作机制，将案件风险排查工作作为常规性工作，对各业务环节、各业务领域、各层级分支机构进行严格细致的排查，及时发现重大风险隐患，采取有效措施和处置措施，防止风险蔓延，促进公司持续健康发展。

第三条组织领导。分公司及所属各中心支公司要根据自身情况成立案件风险排查工作领导小组。

分公司成立案件风险排查工作领导小组，组长由分公司一把手担任，副组长由分公司纪委书记担任。成员由分公司各部门主要负责人组成。领导小组下设办公室，负责具体工作，由各部门抽调骨干人员作为具体经办人。办公室设在纪检监察/法律合规/风险管理部，负责牵头组织开展每年度的案件风险排查工作，并及时向监管机构报告案件风险排查情况。

各中心支公司要成立案件风险排查工作领导小组，确定责任部门和排查工作联络人，将案件风险排查工作层层分解，逐级落实，分工明确，责任到人，按时向分公司报送案件风险排查情况。

第四条排查原则。分公司及所属各中心支公司要按照监管要求、规范性文件及公司有关规章制度开展风险排查工作，同时遵循以下基本排查原则：

（一）系统性原则。分公司及所属各中心支公司要有组织、有计划地开展风险排查工作。

（二）全面性原则。风险排查应覆盖公司各项业务环节、各个业务领域，各层级分支机构，并对每一类风险及可能引发风险的可疑业务、可疑人员、重点内控风险点进行严格细致排查，确保排查工作全面有效。

（三）及时处置原则。对于排查发现的各类重大风险，应当立即采取预防和处置措施，防止风险扩散蔓延。

（四）持续优化原则。案件风险排查内容和排查方法应结合公司经营情况和外部经营管理环境的变化不断调整优化，确保及时发现各类潜在风险隐患，促进公司稳健经营。

第五条排查内容。案件风险排查应梳理各类案件线索,并对较明确的案件线索组织排查，特别是要排查内部工作人员或销售从业人员挪用、侵占客户资金及诈骗保险金的案件线索。包括但不限于以下内容：

1.挪用客户保费；

2.利用伪造、变造保险单证或私刻印章等手段进行保险诈骗;

3.利用虚假或重要空白单证进行保险资金“体外循环”；

4.私自将客户保单退保获取退保金；

5.伪造客户签名、印鉴将客户保单质押贷款套取资金；

6.侵占、挪用或非法占有客户理赔、退保、给付资金，冒领生存金；

7.挪用、非法占有公司营运资金;

8.以公司名义或办理保险业务名义进行非法集资、民间借贷等活动；

9.投保人利用保险进行洗钱，或公司员工、销售从业人员协助他人利用保险进行洗钱。

第六条排查方法。分公司及所属各中心支公司要采取有效的排查方法对重点风险领域进行排查，要根据具体业务及公司单证印鉴、可疑人员、可疑业务线索、相关内部管控情况开展排查，排查方法可以采取但不限于以下方面：

（一）对单证印鉴进行排查。要定期对重要单证进行清理核销。存在以下情况的，应对单证、印鉴及相关接触人员的经办业务进行排查：

1.存在长期未核销单证或单证去向不明的情况，应对未核销及去向不明单证进行排查；对单证遗失较多的团队、个人和代理机构进行重点排查；

2.存在遗失印鉴情况的，应对相关部门、机构及有关人员经办业务资金去向进行调查；

3.分支机构未经批准擅自刻制印章或者伪造、变造印章的，应对印章管理和使用情况进行排查；

4.有线索表明公司工作人员、销售从业人员私刻印章，变造、伪造公司单证的，对其经办业务进行排查。

（二）对可疑人员线索进行排查。存在以下情况的，应对有关人员领用的单证进行排查，对其接触的业务进行复查，对有关客户进行回访或采取其他有效方式进行排查：

1.销售从业人员展业活动较为频繁，但业绩靠少量保单长期维持相对均衡水平，或业绩较高但保单继续率指标较差；

2.公司工作人员、销售从业人员及续期收费人员涉及地下赌博、传销组织、非法集资、民间借贷、洗钱等活动；

3.销售从业人员与客户存在经济债务纠纷；

4.基层机构的工作人员仅有1-2人且长期无调整；

5.销售从业人员被客户或其他销售人员、公司内勤投诉次数较多；

6.公司工作人员、销售从业人员及续期收费人员经常代替客户办理变更交费账户等客户重要信息，代办金额较大的退保、理赔、给付业务，或者使用银行卡为客户刷卡交费的。

（三）对可疑业务线索进行排查。存在以下情况的，应通过