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医疗质量与安全管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在

首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理____，职责

明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

(1)医院设置的质量管理与改进____(如医疗质量管理委员会、病案管理委员

会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)要与医院功能任

务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院

质量管理提供决策依据。

(2)院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领

导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

(3)医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职

能。

(4)临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负

责本科室医疗质量管理工作。

(5)各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。

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3.院、科二级质量管理____根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立

切实可行的质量管理方案。

(1)医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理

与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。

(2)质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、

效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

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4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的

核心制度。

(1)核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑

难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论

制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管

理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及

临床用血分级审批制度等。

(2)对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和

安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能

力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本

技能”必须人人达标。

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6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理____形成《医疗质量简报》等

报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质

量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住

院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医

疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、

结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量与安全管理制度（二）

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(一)医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难

危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨

论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情

同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质