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高质量管理系统与持续改进--第1页
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某某市第二医院手术科室医疗质量管理与持续改措施分值50分
分
考核内容检查方法要点判定结果
值
一、实行手术分级管理制度、重大手术3检查手术医师资质管理和手术分级管理、重大手术报告、审批制度的有关
报告、审批制度分资料且资料完整，无违规案例。考核要点一项不符合扣1
1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。分。
〔1〕手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
〔2〕手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
〔3〕手术医师知晓率100%。
2、手术医师资格运行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
3、有重大手术报告审批管理的制度、流程与明确的报告审批手术目录。
二、住院患者有适宜的诊疗计划31、住院病历按规X要求在24小时内完成，手术治疗计划记录于病历中，
分包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策。。
2、医疗计划应在8小时内完成。上级医师据病情随时调整。
3、为每位患者制定的诊疗计划或方案应具体、可行并在病历中做好记录。
4、手术方案完善，术前准备充分。
5、有手术患者术前准备的相关管理制度，并落实。
6、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以与履行知情同意
手续后方可下达手术医嘱。
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高质量管理系统与持续改进--第2页
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分
考核内容检查方法要点判定结果
值
三、持续提高诊断、治疗质量51、诊断准确、治疗安全、与时、有效、经济。
分2、按《病历书写规X》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨1、一份病历不达到考核要
论等制度执行情况。会诊与时性：一般会诊24小时完成。院内急会诊到位点要求扣1分。
时间≤5分内钟。2、三级查房等制度落实执
3、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输行一项不符扣1分。
血知情同意书。成分血占临床用血总量〔不含血浆
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