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医院医保内部控制制度

为规范医院医疗保险管理，加强内部控制，保障医保基金

的安全和有效使用，本规定适用于我院所有医疗保险相关工作。

第二章、医保科工作制度

医保科是医院医疗保险管理的核心部门，其主要职责是负

责医保基金的收支管理和医保政策的实施。医保科应建立完善

的工作制度，确保医保工作的规范化和高效化。

第三章、医保科工作职责

医保科的职责包括：制定医保工作计划和预算，审核医保

报销申请，管理医保基金收支，制定医保政策，开展医保宣传

等。医保科应根据实际情况，合理分配工作任务，确保医保工

作的顺利开展。

第五章、基本医疗保险就医管理规定

为了保障基本医疗保险参保人员的权益，规范就医管理行

为，本规定对基本医疗保险参保人员的就医管理进行了详细规

定，包括就医方式、就医流程、医保报销等方面。

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第八章、医保病历管理制度

医保病历是医保报销的重要依据，为确保医保病历的真实

性和完整性，本规定对医保病历管理进行了规定，包括病历书

写要求、病历审核程序、病历保存等方面。

第九章、医保处方管理制度

医保处方是医保报销的重要依据，为确保医保处方的真实

性和合法性，本规定对医保处方管理进行了规定，包括处方开

具要求、处方审核程序、处方保存等方面。

第十四章、医疗保险结算制度

医疗保险结算是医疗保险管理的重要环节，为确保医疗保

险结算的准确性和及时性，本规定对医疗保险结算管理进行了

规定，包括结算程序、结算标准、结算审核等方面。

第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度

为了加强医疗保险政策的宣传和培训，提高医院医疗保险

管理人员的业务水平，本规定对医疗保险政策宣传和培训进行

了规定，包括宣传方式、培训内容、培训对象等方面。

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第十六章、住院患者医疗保险管理制度

住院患者医疗保险管理是医院医疗保险管理的重要环节，

为确保住院患者医疗保险管理的规范化和高效化，本规定对住

院患者医疗保险管理进行了规定，包括住院管理流程、住院费

用报销等方面。

一、在患者就诊时，需要认真核对其身份和参保情况。如

果发现患者身份与参保情况不符，应告知其不能以医保身份开

药或接受诊疗，严格把关，防止冒用或借用医保身份进行违规

行为。对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、

镶牙等病人，不能享受职工医保或城乡居民医疗政策待遇。对

于无法确认外伤性质和原因的情况，不能使用医疗保险卡直接

办理住院登记。门急诊医生需要如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、需要履行告知义务，告知住院病人在规定时间内（24

小时）提供医疗卡和相关证件。

三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录与医疗服务项

目目录》，不能超出医疗保险限定支付范围使用药品或接受诊

疗。如果需要提供自费药品或诊疗项目，必须事先征得参保人

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员同意，并在病历中签字确认。否则，有可能引起病人投诉，

相关责任人需要自行处理。

四、需要严格按照《处方管理办法》的规定执行。每张处

方不能超过5种药品（西药和中成药可以分别开具处方），门

诊每次配药量一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口