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睡眠质量调查表--第1页

睡眠质量调查表

姓名年龄性别体重职业

伴随疾病：耳鼻喉科神经内科

呼吸科心内科

内分泌科其他

指导语：下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选

择出最符合您实际情况的答案。

1、近1个月，晚上上床睡觉时间通常是点钟。

2、近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。

3、近1个月，通常早上点起床。

4、近1个月，每夜通常实际睡眠时间小时

对下列问题请选择一个最适合您的答案。

5、近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼

a.入睡困难（30分钟内不能入睡）①无②1次周③1~2

次周④≧3次周

b.夜间易醒或早醒①无②1次周③1~2次周④≧3

次周

c.夜间去厕所①无②1次周③1~2次周④≧3次周

d.呼吸不畅①无②1次周③1~2次周④≧3次周

e.咳嗽或鼾声高①无②1次周③1~2次周④≧3次

周

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f.感觉冷①无②1次周③1~2次周④≧3次周

g.感觉热①无②1次周③1~2次周④≧3次周

h.做噩梦①无②1次周③1~2次周④≧3次周

i.疼痛不适①无②1次周③1~2次周④≧3次周

j.其他影响睡眠的事情①无②1次周③1~2次

周④≧3次周

如果有，请说明：

6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量①很好②较

好③较差④很差

7、近1个月，您用催眠药物的情况①无②1次周③1~2

次周④≧3次周

8、近1个月，您感到困倦吗?①无②1次周③1~2次

周④≧3次周

9、近1个月，您感到做事的精力不足吗①很好②较好③较

差④很差

答案：使用和统计方法：PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量．由