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健康体检表(范本)--第1页
健康体检表
姓名：编号：□□-□□□□□□
体检日期责任医生
内容检查项目
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下
症
降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕
状
吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□
体温℃脉搏次/分
左侧/mmHg
呼吸次/分血压
右侧/mmHg
一身高cm体重Kg
般2
腰围cmBMIKg/m
状1粗筛阴性2粗筛阳性□
认知功能*
况简易智力状态检查量表，总分
1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□
情感状态*
抑郁评分检查，总分
生活质量*SF36评分
视力：左眼右眼正视力：左眼右眼）
色觉*：1正常2异常□
眼科
眼底*：1正常2异常□
其它异常*：□
（1）耳
听力：1听见2听不清或无法听见□
外耳：1正常2异常□
（2）鼻
头
耳鼻喉科结构*：1正常2异常□
颈
鼻窦*：1正常2异常□
部
嗅觉*：1正常2异常
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