颈椎病疑难病例讨论1.pdfVIP

颈椎病疑难病例讨论1--第1页

疑难病例讨论记录

时间：2015.09.

地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX

主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、

XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX医师、

主持人：科室副主任XX主治医师

病例报告人：XX医师

病例简要：患者XX，男，85岁，主因反复颈肩部疼痛伴双上肢胀

痛12年余，加重2天门诊以项痹病于收住我科。入院症见：颈肩部

疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累

更甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，

无潮热。纳眠可，二便调。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心

肺腹查体（-），BP：120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，

病理反射未引出。专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，

双侧项肌紧张，活动度（前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右

旋转35°），叩顶试验（±），左上肢臂丛神经牵拉试验（+），加

强试验（-），椎间孔挤压、分离试验（±），右上肢臂丛神经牵拉

试验（+），加强试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间

孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：

为6分。（6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药）。血常规、血生化、

尿常规示：未见明显异常。胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明

颈椎病疑难病例讨论1--第1页

颈椎病疑难病例讨论1--第2页

显异常征象。2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。

3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。心电图示：1、窦性心律，2、

陈旧性下壁心肌梗死。目前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西

医诊断：1、颈椎病（神经根型急性期）。2、腰椎间盘突出症。3、

胸椎退变。4、陈旧性下壁心肌梗死。5、咳嗽。入院后行针灸、推拿，

拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋

白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐

酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗

8天。现患者诉症状缓解不明显。

发言人：

XX住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中

频、中药塌渍、予静脉输液5%葡萄糖注射液250ml+注射液骨瓜提取

物100mg，5%葡萄糖注射液100ml+小牛血去蛋白提取物注射液0.8g，

5%葡萄糖注射液250ml+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg，0.9%氯化钠

注射液100ml+注射用青霉素钠160万u，5%葡萄糖注射液100ml+喘

定注射液0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml，以改善微循环，

消炎，化痰，止咳等对症治疗8天，现患者主要症状为颈肩部疼痛伴

双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言等症状缓解不

明显，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。纳

眠可，二便调。本次讨论的主要目的是：1、分析患者病情无缓解原

因。2、明确诊断，确定后期的治疗方案。

住院医师：患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解，

颈椎病疑难病例讨论1--第2页

颈椎病疑难病例讨论1--第3页

疑点在于患者年高体弱，病情复杂，治疗方向难明确。

医师：患者现主要症状是“颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头

痛。”应予患者加强消除神经水肿，以缓解症状，予静脉输液甘油果

糖注射液250ml、5%葡萄糖注射液50ml