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护理安全警钟长鸣

护理不良事件案例分析

内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析

不良事件内容：

患者姓名：M年龄岁性别：男性科室：内一科

床号：38床病案号：2053762018年3月8日患者当日

急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配

血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号

为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行

将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血

型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，

19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

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交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析

认知因素管理因素

交

护士对检验项目采血、标本采集方叉

和采血管不够熟面知识培训不够。

悉配

护理风险教

护士思想不重视、工作育不够到位血

责任心不强。

标

采血时未执行三查十对本

护士长监督不到位

采

违反操作流程未执行双人核

对集

上班时思想不集

中缺乏安全意识错

工作时间短工作经验

行为因素其他因素欠缺误

交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施

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交管理因素

认知因素

叉对重点人群，护士

长跟班检查工作落

配