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诊疗技术（有创操作）资格准入与分级授权

管理制度

生效日期:2020年8月

为规范医院诊疗技术，特别是有创操作的管理，加强医

疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，

降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国

执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制

度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院科室实际情况，

特制定本制度。

1.本制度适用于卫生行政部门颁布允许实施的有创操

作诊疗技术，包括手术、介入、腔镜诊疗等医疗技术。

2.卫生部、卫计委制定的第二类、第三类医疗技术和

国家有特殊要求的临床诊疗技术（如移植、辅助生殖、PCR

等）必须遵守国家相关部门法律、法规，拟实施的项目和医

师应按照法规要求进行报批，批准后医院方能予以开展。

3.诊疗技术（有创操作）医师资格准入与分级授权由

医院质量与安全管理委员会审核，日常事务办公室设在医务

科。

4.临床应用中卫生部废除或者禁止使用的医疗技术

（有创操作）各科室一律不得开展。

5.诊疗技术（有创操作）根据操作复杂程度与风险性

大小一般分四级：

一级：技术难度较低、过程简单、风险度较小的各种诊

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疗技术。

二级：技术难度一般、过程不复杂、风险度中等的各种

诊疗技术。

三级：技术难度较大、过程较复杂、风险度较大的各种

诊疗技术。

四级：技术难度大、过程复杂、风险度大的各种诊疗技

术。

6.诊疗技术（有创操作）由科室根据实际情况进行分

级并申报医院质量与安全管理委员会，审核通过后下发医院

诊疗技术等级目录。

7.医院规定的高风险诊疗技术目录由医院另行下发。

8.各专业医师（手术、介入、腔镜）操作资质分四级，

可实施操作范围分别与诊疗技术分级水平相对应，未取得在

本院执业资格的医师不得独自开展任何等级的诊疗及操作，

违者直接记入个人技术考核档案，年度考核不合格，并追究

上级医师和科主任的相关责任。

9.医师资质由个人申请，科室根据个人具体情况进行

评定，统一提交医务科，汇总后向医疗质量与安全管理委员

会申报，参照医院《诊疗技术操作资格许可授权考评标准》

审核通过后授予个人操作等级资质。资格许可授权认定标准

以自身聘任职称为参照，原则上技术操作等级资质不超过聘

任职称。

10.专科高风险诊疗技术操作的医师资质按医院《高风

险诊疗技术管理制度》的规定实施。

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11.各级医师对照诊疗技术等级实施操作，不得越级进

行操作。

12.诊疗技术（有创操作）和医师等级均实施动态化管

理，每两年部分调整一次，对确需调整等级的技术由科室填

写《诊疗技术（有创操作）等级变更申请表》，需调整资质

等级的医师由个人填写《医师资质等级变更申请表》，医院

质量与安全管理委员会对申请进行审核，通过后重新认定技

术等级和资质等级。

13.发生下列情况的医师及时降低、取消医师的操作资

质等级：

1）达不到技术操作要求者

2）操作并发症的发生率或严重程度超过规定的