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建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见方案

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，

更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《关于建立健

全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》精神，结合实际，制定如下实施意见

方案。

一、总体要求

全面落实“三高四新”战略定位和使命任务，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽

责、人人享有，完善制度、引导预期，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，按照保障

基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支

付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，

逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机

制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健

全，职工医保制度更加公平更可持续。

二、主要措施

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人

员，待遇保障向退休人员适当倾斜，推进分级诊疗制度实施。参保人员在医保定点的一级

医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比

例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准2元，按

60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准3

元，按60%比例支付。

一个自然年度内，起付标准金额累计不超过3元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限

额15元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额20元。根据普通门诊统筹制度运行情

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况，由省级医保行政部门商财政部门适时调整待遇保障标准。

（二）统一职工医保慢特病门诊保障政策。重点做好高血压、糖尿病等群众负担较重

的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作。统一门诊慢特病诊断纳

入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。建立门诊慢特病病种动态调

整机制，原则上每两年调整一次。随着医保基金承受能力增强，可逐步扩大由统筹基金支

付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门

诊费用纳入共济保障。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人

员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。根据各个慢特病的门诊诊疗规范、用

药范围，合理确定慢特病门诊年度医保统筹基金支付限额。慢特病门诊待遇保障管理办法

由省级医疗保障行政部门另行制定。

（三）改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。在职职

工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数

的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定

额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养

老金平均水平的2%确定，确有困难的统筹地区，可暂按2021年度本市州企业退休人员和

机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，并分步调整，2024年1月1日起

按全省统一标准执行。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员

门诊待遇。

（四）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定