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陇西县中医医院

医疗质量自查报告及整改措施

尊敬的县卫生和计划生育局：

我院在接到国家卫生计生委制定下发的《医疗质量管理办法》后，即

时将文件转发至各科室，并组织全院干部职工学习《医疗质量管理办

法》，认真的领会文件精神，并根据《医疗质量管理办法》对我院的

医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如

下：

一、存在问题：

（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对十七项核心制度，特别是

首诊责任制度、三级查房制度、分级护理制度、值班和交接班制度、

危重病人抢救制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、会诊制度

等，有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估

制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，

还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围

手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内

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容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。

2、存在知情同意书告知、签字不规范；各别患者的自费药品及

一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相

符等情况依然存在。

（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现

象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风

险估计不足，造成医患沟通不够到位。

（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需

求，急救技能尚需要进一步演练。

（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，

造成问题长期存在。

二、下一步整改措施：

（一）进一步加强医疗质量安全教育，提高医务人员的安全、

质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，

质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质

量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，

培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基

础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。将医疗质

量管理责任到人，要求科室主任、护士长为该科医疗质量的第一责任

人，医务科、院委会分管领导为相关责任人，对相关科室的医疗质量

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负责。要求每名医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，

提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识，对自已的医疗质量

负责。

（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的

落实。

1、进一步加强三级医师查房和病历书写的检查工作，注重实效，

不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一月一通报，对屡

犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强“三基知识”的培训与考核，不断提高医疗水平，严

肃考核纪律，注重培训的实效。

3、加强病案质量的管理。

开展病历书写规