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医疗机构申请医保定点资料

模板（一套）

根据2021年2月1日起施行的国家医疗保障局2号令

的要求，医疗机构在满足申请医保定点的前提下，可向统筹

地区经办机构提出医保定点申请，至少需提供定点医疗机构

申请表等资料。现根据内容制定相应模板，供大家参考。

模板目录如下：

1、定点医疗机构申请表；

2、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗

机构为民服务许可证照复印件；

3、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他

材料。

一、定点医疗机构申请表模板

XX诊所医保定点申请书

XX市XX区（县）医疗保障服务中心：

为方便广大群众的就诊需求，本诊所坚持以人民健康为

中心，遵循保障基本的原则，加强医保精细化管理，积极为

附近参保人员提供适宜的医疗服务。

本诊所位于XX市XX区XX路XX号（地址），营业面积

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XX平方米，依法取得了《营业执照》、《医疗机构执业许可证》，

具备合法经营资格，现已配备XX名执业医师，主治XX名，

住院医师XX名，护士XX名，能够有效解决在周围群众就医

的基本需求。

经营三个多月以来，我们严格按照《执业医师法》、《处

方管理办法》、《医疗机构管理条例》等严格要求自己，以大

医精诚，患者至上的态度去服务群众，在周围群众中享有良

好的口碑。为更好的服务群众，现特此向贵单位提出医疗保

障定点申请，开通医保刷卡资格！

特此申请

XX诊所（盖章）

XXXX年XX月XX日

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二、证件复印件

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三、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

内部管理制度

根据《条例》、国家医保局2号令等文件精神，结合我

单位实际，特制定与医保及工作的相关规定。

一、严格执行实名就医。参保人员持卡就诊时，应核对

其身份。遇就诊患者与持卡证件不符合时，及时告知患者，

严格把关，遏制冒名就医、虚假就医等违规行为，严禁弄虚

作假。

二、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处

方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方)，门

诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过XX

量。

三、处方书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整。

四、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等

现象。

五、全体人员积极通过各种渠道充分了解医保的相关政

策，对必威体育精装版医保政策、文件等及时组织学习。

六、积极查看群消息，及时准确掌握医保