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中小学生心理评估访谈提纲记录表--第1页

中小学生心理评估访谈提纲记录表*

学校姓名性别年级

访谈日期:年月日持续时间:

第一部分：具体事件、实时心情初步判断

*你最近两周的心情怎么样？

（很快乐、开心，还是比较愉悦、平静，还是有点小烦恼，还是了解学生对当前状态

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很烦恼、很痛苦，包括愤怒、绝望、抑郁等）的【认知和情感】

记录：

*如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？他／她认为事情严重

（学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有时间玩；生程度

活：家里有矛盾，被父母批评，没有钱买喜欢的东西；人际：①不严重

长得不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等）*②

程度如何？（有点小烦恼，自己还能调整；快承受不了了，亟③有点严重

须他人帮助）*已经持续多久了？*是否已经严重影响了自④

a2己的学习、生活？⑤很严重

记录：

他／她的情感

①没烦恼

②

③有点烦恼

④

⑤烦恼、无法自拔

第二部分：一般状态初步判断

*你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？有他／她【希望感】

些什么打算、图景？①充满希望

记录：②有希望

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③一般

④没希望

⑤令人绝望

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续表

*最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？他／她【疲劳感】