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小学心理健康教育情况调查问卷--第1页

小学心理健康教育情况调查问卷（小学生卷）

亲爱的同学：

的如实回答。

谢谢你的参与！祝你学习愉快，成长快乐！

1.你是小学几年级的学生？[单选题][必答题]

三年级

四年级

五年级

2.你是男生还是女生？[单选题][必答题]

男

女

3.你是否觉得到学校上课是一件很开心的事？[单选题][必答题]

是

不是

4.你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?[单选题][必答题]

是

不是

5.你是否一听说“要考试”心里就紧张?[单选题][必答题]

是

不是

6.你是否在考试前希望老师开展如何应考方面的教育？[单选题][必答题]

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小学心理健康教育情况调查问卷--第2页

是

不是

7.你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下?[单选题][必答题]

是

不是

8.你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故?[单选题][必答题]

是

不是

9.你在课堂上被老师提问时，是否会脸红?[单选题][必答题]

是

不是

10.你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?[单选题][必答题]

是

不是

11.在学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张?[单选题][必答题]

是

不是

12.你学习的时候，是否经常开小差?[单选题][必答题]

是

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小学心理健康教育情况调查问卷--第3页

不是

13.你受到父母批评后，心里是否总是很难过?[单选题][必答题]

是

不是

14.你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?[单选题][必答题]

是

不是

15.你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩?[单选题][必答题]

是

不是

16.你是否讨厌参加运动会和文艺演出?[单选题][必答题]

是

不是

17.你是否想过自己一个人到遥远的地方去?[单选题][必答题]

是

不是

18.你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏?[单选题][必答题]

是

不是

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19.你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动?[单选题][必答题]

是

不是

20.你是否很想担任班干部?[单选题][必答题]

是

不是

21.你心里是否总想为班级做点好事?[单选题][必答题]

是

不是

22.你在参加足球、拔河、广播操等体育比赛时，如果你队输了，你是否认为是因为自己不好的缘故?

[单选题][必答题]

是

不是

23.你是否觉得经常会碰到不顺利的事情?[单选题][必答题]

是

不是

24.你是否总觉得身体好像有什么毛病?[单选题][必答题]

是

不是

25.你是否经常认为自己长得比别人难看?[单选题][必答题]

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是

不是

26.你是否经常觉得肠胃不好，感到肚子痛?[单选题][必答题]

是

不是

27.你是否很怕到高的地方去?[单选题][必答题]

是

不是

28.你是否经常做噩梦?[单选题][必答题]

是

不是

29.夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉?[单选题][必答题]

是

不是

30.你听到打雷声是否非常害怕?[单选题][必答题]

是

不是

31.你是否非常害怕黑暗?[单选题][必答题]

是

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不是

32.你是否经常想大声喊叫?[单选题][必答题]

是

不是

33.老师或父母说的话，你是否都照办?[单选题][必答题]