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病历写作规范

一、前言

病历是医疗机构对患者疾病诊断、治疗和康复全过程的原始记录，是医疗质量评价、医学研究及法律诉讼的重要依据。为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗质量，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历写作规范。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：医疗机构应按照规定对病历进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存期限：门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。

3.病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防盗的环境中；电子病历应采用可靠的存储设