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急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程

摘要

俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者重要

的治疗措施之一，可有效改善患者氧合，降低病死率。但我国重症医

学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且缺乏规范化

的治疗流程。中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS

患者俯卧位通气治疗的规范化流程，旨在促进ARDS患者俯卧位通

气规范化实施与管理，推动俯卧位通气治疗的同质化。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，其原发

疾病多样、机制复杂、致病环节多，病死率高达40%~50%。机械通

气是救治ARDS患者的关键医疗措施，如何促进机械通气策略的实

施成为重点。随着对ARDS病理生理的认识，俯卧位通气治疗作为

机械通气治疗的一个环节越来越受重视。2017洲重症医学会和

美国胸科协会强烈推荐严重ARDS患者行俯卧位通气治疗，其具有

改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右

心功能等作用，并降低病死率。但对全球50个国家ARDS诊治的调

查发现，重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%。我

国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%。目前我国重

症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且多缺乏

规范化的实施流程。为此，中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制

定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者

俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续

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质量改进。

一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用

1.改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS患者的氧

合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧浓度（FiO2)］平均升

高35mmHg（1mmHg=0.133kPa），氧合改善的主要机制是降低肺内

分流。大量重力依赖区肺泡塌陷是导致中/重度ARDS患者肺内分流

的主要原因，俯卧位通气减少了肺本身重力对靠近脊柱侧的重力依赖

区肺泡的压迫，降低重力依赖区胸膜腔内压，使腹侧和背侧的胸膜腔

内压分布更均匀，同时减少心脏和纵隔对部分肺组织的压迫，有利于

背侧部分塌陷肺泡复张，改善背侧区域通气。同时俯卧位通气后，背

侧区域血流分布减少并不明显。因此，俯卧位通气明显降低背侧区域

的肺内分流，而不增加腹侧区域肺内分流，总体上起到降低肺内分流

的作用，进而改善ARDS患者的氧合。此外，促进痰液引流可能是

俯卧位通气改善氧合的另一原因。但在部分以区域性肺实变为主要病

理表现的ARDS患者，虽然俯卧位通气降低了重力依赖区胸膜腔内

压，但并未促进局部实变肺组织复张，亦不能明显改善肺内分流，相

应的氧合改善亦不明显。

2.改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔

改善高碳酸血症。ARDS患者由于常存在腹侧非重力依赖区的肺泡过

度膨胀，死腔率［死腔量（Vd）/潮气量（Vt)］明显增多，且与ARDS

病死率相关。俯卧位通气可降低腹侧区域胸壁顺应性，增加背侧区域

通气而减少腹侧区域通气，使肺通气分布更均一，同时轻微增加腹侧

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