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**医院质量控制体系方案

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，

为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗

质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大医务人员业务素质，促进医院

医疗技术水平、管理水平的不断提高。

二、目标

通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识，建立明确的职

责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工

作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质

量达到三级医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

（一）院级质量管理（院级质控）

由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委

员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质控办。

院级质量管理机构的主要职责：

1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，

协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。

2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，

以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各

相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检

查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合

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检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和

安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。

4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结

分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。

5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。

（二）科级质量管理

由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长

由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。

质控小组组长的主要职责：

1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。

2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。

3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。

4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定

期对本科室的工作进行考核和控制。

5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并制定改进措施。

质控小组成员的主要职责：

1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。

2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。

3、做好质量管理知识的宣传和教育工作。

四、各级质控人员名单

（一）三级质控人员名单：

质控办：

专家组：内科：

外科：

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院感科：

防保科：

护理部：

后勤科：

特安科：

（二）二级质控：

科室质控：各科主任、护士长及科秘书

（三）三级质控：

个人质控

五、严格各项规章制度的贯彻落实

1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目

的准入管理，规范各类人员职业范围，严禁跨科、跨专业、超范围执业。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小

组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

六、建立缺陷管理制度

各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责

任人，建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是

直接负责人。

**医院质控办

**医院关于临床科室环节质量管理措施与要求

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我院已建立医疗质量控制三级网络——院控、科控和自控，自控和科控为环节质

量控制，院控为终末质量控制，但医疗