骨科晋升主任（副主任）医师胆管细胞癌脊柱多发成骨性转移瘤病例分析专题分析.docx

骨科晋升主任（副主任）医师胆管细胞癌脊柱多发成骨性转移瘤病例分析专题分析

胆管细胞癌发生脊柱骨转移少见，以溶骨性病变为主；而脊柱成骨性转移瘤罕见，仅约占脊柱转移瘤的1.6%；国内文献鲜有报道胆管细胞癌脊柱成骨性转移瘤。本院脊柱外科收治1例胆管细胞癌源性、成骨性脊柱多发转移瘤患者，现报告如下。

临床资料

患者，男，57岁，因“胸背部疼痛3个月，加重1个月”于2018年1月17日入院。患者3个月前无明显诱因出现胸背部疼痛，局部分布，与活动状态无关。1个月前患者自述症状明显加重，口服镇痛药物效果差。患者因肝部占位于2016年12月12日行腹腔镜下肝癌切除术，术后病理回报示中分化胆管细胞癌，免疫组化示：CK19（+）、HSP70（+）、GS（弱+）、Hepatocyte（－）、GPC-3（-）、AFP（－）、Ki67（局部30%+）。术后辅以化疗等；后因肿物复发行肝动脉化疗栓塞术、彩超引导下肝肿物射频消融术等治疗。术后9个月出现胸背部疼痛，未予以重视；术后12个月自感胸背部疼痛症状明显加重，住院治疗，胸背部棘突压痛（－）、叩痛（－），查胸椎CT（图1a）、MRI（图1b）、骨扫描（图1e）。初步诊断为“胸椎体占位性病变（T11、T12）、胆管细胞癌术后”，占位性质考虑胆管细胞癌骨转移可能性大，为求进一步明确诊断胸椎体占位性质、局部治疗，故考虑行局麻下手术治疗、术中留取病理送检。排除手术禁忌后，于2018年1月25日在局部麻醉下行PVP术治疗，术中穿刺病椎质硬，穿刺留取病理、注入骨水泥约2ml（图1c），术后病理（图1d），免疫组化显示：CK-7（+）、CK-19（+），提示癌细胞胆管源性。术后患者自述胸背部疼痛症状较前明显减轻。PVP术后3个月复查骨扫描（图1f）、胸椎CT（图1g、1h）可见多节段脊柱转移瘤，继续至肿瘤科、放疗科诊治。

讨论

脊柱转移瘤是一种以溶骨性病变为主的恶性骨肿瘤，常继发于乳腺癌、肺癌、肾癌、消化道肿瘤等原发癌，甚至引起骨相关事件（SREs）。与之相比，原发性肝癌（肝细胞癌或肝内胆管细胞癌）来源的骨转移瘤仅占0.32%，且成骨性病变仅占肝癌骨转移瘤的7.8%，成骨性病变较为罕见，预后较差。脊柱转移瘤部位以胸椎最多见（70%），其次为腰骶椎（20%）、颈椎（10%）。胆管细胞癌具有高侵袭性、高转移率、高复发率的特点，发生骨转移若得不到及时诊治可能引起严重并发症，影响预后，应引起足够重视。脊柱转移瘤临床主要表现为不同程度的疼痛、病理性骨折及脊髓神经受压等症状。肿瘤细胞呈膨胀性和浸润性生长，突破椎体皮质，对硬膜囊、神经根等产生压迫作用；肿瘤破坏相应节段椎体，骨质破坏形成微小骨折，长期脊柱稳定性降低，导致病理性骨折；局部炎症反应、硬膜外静脉丛曲张、骨组织内压力升高、骨膜牵拉等，可能是脊柱转移瘤患者出现疼痛症状的主要原因。本例患者疼痛主要考虑为肿瘤对局部骨组织的浸润作用。成骨性脊柱转移瘤患者，几乎不合并脊髓功能障碍，神经功能极少受损。在临床工作中，骨扫描并不作为胆管癌的常规筛查项目，大多仅用于有骨痛、病理性骨折的患者，而往往此时患者已处于疾病晚期，经治疗后患者生存率并不容乐观，因此，尽早明确诊治对患者生存至关重要。参与恶性肿瘤骨转移的分子众多且相互之间联系复杂，主要由成骨细胞和破骨细胞介导。目前对溶骨性病变相关机制的研究较多，主要有RANK-RANKL-OPG系统、TGF-b和PTHrP介导的恶性循环、白介素IL等参与此过程；而导致成骨性病变机制的研究尚缺乏，一般认为参与的分子主要包括：Wnts信号通路、骨形态发生蛋白（BMPs）、内皮素1（ET-1）、信号素3A（Sema3A）、CX3趋化因子配体1（CX3CL1）等，且与肿瘤微环境相互影响。

目前脊柱转移瘤的治疗主要包括放疗、化疗、手术治疗，但尚无统一治疗标准。手术治疗大多是姑息性的，即通过切除占位瘤体、脊髓减压、重建脊柱稳定性等改善患者症状；近年立体定向放射治疗（SBRT）得到较快的发展，与传统的外照射疗法相比，SBRT具有不依赖肿瘤组织学特性、对周围组织损伤小、持久控制肿瘤的优点；经皮椎体成形术以其快速止痛、创伤小、可负载化疗药物等优点广泛应用于临床，但其仅作为一种姑息性治疗方案。基于本例患者病情，若行开放性手术创伤大、切除瘤体手术风险高、不能改善生存期，并有可能促进癌细胞扩散入血加速转移等；而经皮椎体成形术.