神经外科晋升主任（副主任）医师运动皮层电刺激治疗丘脑痛病例报告专题分析.docx

神经外科晋升主任（副主任）医师运动皮层电刺激治疗丘脑痛病例报告专题分析

丘脑痛是由于丘脑出血或者丘脑梗死所导致的后遗症，是中枢性疼痛最常见的原因之一，丘脑腹后外侧核在丘脑痛的发生和发展中发挥了至关重要的作用。丘脑痛常常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉供血区的脑卒中，往往在出血或者梗死后1年之内发病，表现为脑出血或者梗死对侧的躯体疼痛，部分表现为下肢疼痛，疼痛剧烈，往往难以忍受，疼痛的性质为慢性持续性烧灼样、电击样的锐性痛，是一种神经病理性疼痛。

对于中重度丘脑痛，药物治疗及内科综合治疗通常无法获得明确的改善，神经刺激术成为难治性丘脑痛的有效治疗方式。2017年1月至2018年12月采用运动皮层电刺激术（motorcortexstimulation，MCS）治疗丘脑痛3例，现结合文献对其临床特点及治疗进行分析。

1.?资料与方法

1.1一般资料

3例均为男性；年龄60~71岁；1例为丘脑梗死，2例为丘脑出血；病史10～19年；视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS）评分9～10分。疼痛为持续性、间断性加重，入睡困难，夜间需要口服安定辅助睡眠，睡眠后常常会疼醒，疼痛性质为烧灼样或刀割样，疼痛已影响病人排便，需开塞露辅助排便，口服多种止痛药物及抗抑郁药后无明显改善。

1.2辅助检查

头部MRI示丘脑软化灶，电生理学检查示视觉诱发电位、听觉诱发电位及躯体感觉诱发电位均存在。

1.3MCS方法

术前行颅脑MRI检查，明确脑中央沟位置，确定中央前回区域，头部划出标志线，安装导航系统（图1A）。术中局部麻醉加静脉强化下，N20及导航定位中央前回区域（图1B），刺激电极放置于中央前回。左侧锁骨下直切口，制作皮下隧道，将刺激电极引至锁骨下，连接体外刺激器，将刺激电极固定于硬脑膜（图1C），回纳骨瓣。

图1丘脑痛病人运动皮层电刺激方法。A.左额颞顶直切口示意图；B.导航定位中央前回；C.电极固定于中央前回

复查头部CT，明确颅内无出血及水肿，皮层电极位于硬膜外中央前回区域。术后第2天开始试验性刺激，持续6d，每日刺激12h，行6d试验性治疗，上肢及头面部疼痛减轻90%，下肢疼痛减轻60%～70%，VAS评分2～3分，刺激电流感覆盖右侧头面部、四肢及躯体的全部疼痛部位，刺激区域无不适感，未出现刺激相关不良反应，睡眠及情绪改善，对刺激疗效满意，临床指标及病人意愿均支持植入永久性刺激装置，然后在全麻下，左锁骨下4cm直切口至浅筋膜上层，扩大成皮囊袋，置入脉冲发生器，与延长导线相连接，术中测试阻抗良好。

2.?结果

术后VAS评分2～3分，下降超过70%。术后无癫痫等并发症，四肢肌力同术前，右侧躯体及肢体疼痛较术前有明显改善。术后随访6～12个月，病人反映疼痛缓解程度较前有所降低，增大刺激电压后，疼痛再次缓解。

3.?讨论

对于中枢性难治性神经病理性疼痛，目前主要采用外科治疗，包括脑深部电刺激术、MCS和重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，RTMS），而MCS以其较好的疗效、较大的安全性及较高的成功率逐渐在国际上取得了认可。1991年，Tsubokawa等为寻求更安全有效的镇痛刺激点，建立了脊髓丘脑束切断后去传入性疼痛的动物模型，研究发现在脊髓丘脑束切断3周后，猫的机械性感受器呈低阈兴奋；而且，发现运动区皮质电刺激能够有效缓解这种兴奋，而感觉区皮质电刺激则无效；应用硬膜外皮层刺激治疗11例中枢性疼痛，取得显著疗效。

随后，MCS被不断推广并改进。关于MCS的止痛机制，学术界有这样几种观点：①中脑的损伤导致丘脑的过度活跃，而通过对初级运动皮层的刺激，能降低疼痛区丘脑较高的兴奋性；②疼痛的缓解主要是通过电刺激皮层下的横行纤维发挥作用，刺激这些平行纤维既可以激活从皮质至丘脑或脊髓的下行通路，也可以激活从丘脑至皮层的上行通路；③可以加强脑内相关结构释放内源性阿片类物质，从而发挥止痛作用；④MCS刺激器负极可以使中间神经元的皮质纤维去极化，以使其平行于皮质表面，产生间接波。

Yamamoto等认为术前行氯胺酮、硫戊比妥钠及吗啡试验，对氯胺酮、硫戊比妥钠敏感而对吗啡不敏感的病人预后较好。Zhang等认为行MCS前，应先行RTMS，试验性预测病人对MCS的反应程度，RTMS的靶点是手部运动区代表皮层，对RTMS反映良好的病人，MCS疼痛缓解率可超过40%。MCS术后良好的止痛效果与术中精确定位中央前回及疼痛投影区域密切相关。

Velasco等认为接受MCS的病人要想获得长期疼痛缓解的关键因素，是刺激电极要精确地放在病人疼痛位置的皮层代表区。常用的定位中央前回的方法有立体定向技术、正中神经体感诱发电位、功能MRI、术中神经影像导航技术、术中直接电刺激运动皮层等。我们术前应用神经导航