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药剂科晋升主任(副主任)医师洛氏普雷沃菌的抗感染治疗病例分析专题分析
洛氏普雷沃菌属于普雷沃属,为条件致病菌,当机体处于免疫力低下时,该菌可引起邻近器官或组织的感染,但临床上洛氏普雷沃菌引起全身感染的病例较少见,且该菌为厌氧菌,针对洛氏普雷沃菌的治疗目前尚无统一的标准。作为临床药师,笔者参与了1例洛氏普雷沃菌感染的治疗,适时提出用药建议并参与给药方案的制订,协助医师提高药物治疗的安全性及有效性。
1.病例介绍
患者,女,42岁,主因“宫颈癌ⅡA1期术后20d,第三次化疗后9d,发热1d”于2015年3月5日入院。患者3个月前于当地医院诊断为“子宫颈癌(未见病理报告)”,后行2次化疗,方案为“紫杉醇+卡铂”,工程化疗后于2015年2月13日在全麻下行“腹腔镜下广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结及骶前淋巴结切除+膀胱镜下双输尿管逆行插管术”,术后恢复良好,并于2015年2月21日行第3次化疗,化疗后无特殊不适,1d前患者无明显诱因出现发热、寒战,最高体温39.0℃。起病以来,患者精神、食欲、胃纳一般,无头晕头痛,无胸闷、气促,无大便异常,体重减轻5.5kg。患者既往史有系统性红斑狼疮一年余,有“青霉素、甲硝唑”过敏史,用药史、个人史无特殊。患者入院后血常规:白细胞(WBC)9.53×109个?L-1,中性粒细胞比例90.3%;CRP264mg?L-1;PCT1.2ng?mL-1;生化、肝功能、肝酶组合无明显异常。查体:体温38.4℃,血压88/42mmHg,心率92次?min-1。心肺听诊未闻及异常,腹平,下腹压痛明显,盆腔左侧扪及一包块约3×4cm,右侧扪及一包块约5×6cm。阴道排少许淡黄色分泌物。入院诊断:①发热查因;②宫颈低分化鳞癌IIA1期术后;③第三次化疗后;④系统性红斑狼疮。
2.主要诊疗经过与药师会诊
患者3月5日入院后仍发热,结合血象、CRP和PCT,考虑感染可能,医师查体盆腔扪及左右两侧包块,且患者下腹压痛明显,感染灶不排除泌尿系可能,医师经验性给予莫西沙星0.4gqdiv.drip抗感染治疗,并取患者左、右手的静脉血,做细菌学培养,同时完善下腹部CT检查。3月7日患者体温仍较高,最高可达39.4℃,考虑抗感染方案无效,且血培养初步报告结果为革兰阴性杆菌,医师加用替加环素联合抗感染,替加环素的用法用量为首剂100mg、维持剂量50mgq12hiv.drip,患者使用后体温和血象稍下降。3月8日下腹CT结果为盆腔双侧脓肿形成,双侧盆壁软组织、右侧腰大肌、右侧肾周筋膜受累,双侧髂前动脉,髂前静脉受包绕,少量盆、腹腔积液;脾脏肿大,脾静脉增粗;双侧少量胸腔积液;左肺下叶散在纤维增殖灶。患者感染考虑可能与盆腔脓肿有关,予超声引导下行穿刺抽液术,抽出脓性液体55mL送培养。3月11日患者体温再次升至38.7℃,WBC11.92×109个?L-1,中性粒细胞比例83.8%;CRP79mg?L-1;PCT1.5ng?mL-1;血培养出洛氏普雷沃菌,药敏结果显示,洛氏普雷沃菌对氨苄西林、头孢曲松、莫西沙星、四环素、青霉素和头孢噻肟耐药,对哌拉西林-他唑巴坦、头孢西丁敏感,但患者对青霉素和甲硝唑过敏,临床医生无法确定选用何种抗菌药物,于是请临床药师会诊。
2.1会诊前的准备
临床药师接到会诊后先查阅有关洛氏普雷沃菌的国内外文献,了解了洛氏普雷沃菌属于厌氧菌,对甲硝唑、克林霉素和亚胺培南-西司他丁敏感性较好,于是临床药师携带所有关于洛氏普雷沃菌的资料赴病区会诊。
2.2患者过敏史的询问
患者的病例上记载了对青霉素和甲硝唑过敏,但具体过敏史不详,为避免过敏药物的再次使用,临床药师建议医师一同赴床边了解患者的院外用药情况。临床药师仔细询问患者的青霉素和甲硝唑过敏表现,患者叙述10余年前第二次注射青霉素后四肢及面部出现红疹,1年前口服甲硝唑片出现关节疼痛。青霉素引起的皮疹较常见,发生率为1%~2%,但甲硝唑说明书未提及关节疼痛的不良反应,且仅有几篇案例报道提到甲硝唑可引起膝关节疼痛。临床药师继续追问甲硝唑服用具体时间,患者叙述1年前确诊为系统型红斑狼疮,住院期间服用甲硝唑片剂出现关节疼痛,但患者停甲硝唑片剂后关节疼痛未见好转,与临床医师讨论后,医师叙述系统性红斑狼疮常见的症状之一为关节痛,于是医师详细询问了患者系统性红斑狼疮的发生、发展过程,判断患者描述的关节疼痛不排除为该疾病所致。
2.3临床药师的建议
临床药师通过查阅文献、询问患者过敏史和考虑到我院无克林霉素静脉制剂,后建议:①停用莫西沙星和替加环素,使用甲硝唑0.5gq8hiv.drip或亚胺培南-西司他丁0.5gq8hiv.drip,疗程为3~6周,具体需根据疾病严重和脓液引流情况而定;②尽快安排行B超引导下盆腔脓肿穿刺置管引流术;③严密观察甲硝唑或亚胺培南-西司
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