医疗协议书格式.docx

医疗协议书格式

协议签订方：

甲方（医疗机构名称）：__________________

乙方（患者姓名）：__________________身份证号码：______________

签订时间：_______年______月______日签订地点：______________

一、协议目的

鉴于甲方是具有合法资质的医疗机构，乙方存在健康问题，需要接受甲方的医疗服务，双方根据平等、自愿、互利的原则，为明确各自的权利和义务，特签订本协议。

二、医疗服务内容

1.甲方应根据乙方的病情，提供合理的诊断、治疗方案及医疗建议。

2.乙方应按照甲方的要求，接受相关的检查、治疗、护理及康复服务。

3.甲方应确保医疗行为符合医疗科学原理，遵循相关法规及行业标准。

4.乙方应遵守甲方的医疗规定，积极配合治疗，并对自己的健康状况真实告知甲方。

三、双方权利义务

1.甲方的权利与义务：

（1）根据乙方病情，制定合理的治疗方案；

（2）确保医疗行为的安全性、合法性；

（3）尊重乙方的知情同意权，如实告知治疗方案、风险及费用等情况；

（4）保护乙方隐私，不泄露乙方个人信息和病情。

2.乙方的权利与义务：

（1）享有甲方提供的医疗服务；

（2）如实向甲方陈述病情及既往病史；

（3）遵守甲方的医疗规定，配合治疗；

（4）按时支付医疗费用。

四、医疗风险及责任承担

1.乙方在接受医疗服务过程中，如出现医疗意外或并发症，甲方将尽力进行救治，并如实向乙方说明情况。

2.因乙方隐瞒病情或个人信息导致的不良后果，由乙方自行承担。

3.甲方违反本协议导致乙方损失的，应承担相应的赔偿责任。

4.本协议未尽事宜，按照相关法律规定处理。

五、费用及支付方式

1.乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用。

2.医疗费用明细及总金额：__________________。

3.支付方式：__________________。

4.乙方应在规定时间内支付医疗费用，逾期未支付的，甲方有权终止服务。

六、协议终止

1.医疗服务结束后，本协议自然终止。

2.如乙方在医疗服务过程中提出终止协议，应提前与甲方协商，并按照甲方规定办理相关手续。

3.如因不可抗力因素导致本协议无法继续履行，双方可协商终止协议。

七、争议解决

如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

3.本协议未尽事宜，可由双方协商补充。

甲方（签字/盖章）：______________乙方（签字/盖章）：______________

日期：_______年______月______日日期：_______年______月______日 ?联系方式：电话：_______手机短信确认码：_______邮箱地址确认码：_______微信账号确认码：_______在线客服确认码：_______等其它通讯方式确认本协议的真实性合法性有效性。本协议一旦签署生效即刻受到法律保护不可违约撤销否则承担相应的法律责任！