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医院自查报告和医院节水总结汇编

医院自查报告

医院评审自查报告一、医院管理（一）、组织管理

1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执

业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从

事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承

包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责

及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项医疗核心制度

建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或

不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其

执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习

法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及

副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图

能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机

制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医

院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论

通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公

开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房

和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.53（骨科

床位与护士比为1:0.6），ICU病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到

规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比

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1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占

职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各主

要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了人才管理，强化了中青年骨干

培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现

象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要求，实施新员工上岗前

培训，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成科学规划医院发展建设及改扩建均经

过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任

务，制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准

确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。

医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安

全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统

计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作

站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火

墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院的技术咨

询途径。

（三）、财务管理1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财

务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院

财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报

表。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定

期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任

制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。

2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责

任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医

院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试

剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置

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