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呼吸机相关性肺炎

(Ventilator-associated?pneumonia，VAP)濉溪县医院金正瑞2011.12.17

内容概要概念流行病学病原学危险因素发病机制诊断治疗预防

概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最常见、最严重、最重要的类型

流行病学气管插管使院内肺炎发生增加6~21倍发生率6~52例/100插管病人住ICU时间增加13天〔34vs21〕VAP的死亡率较普通院内肺炎高2~10倍，达20-60%估计每例需花费40000美元

VAP对预后的影响0%10%20%30%40%50%60%70%80%合并VAP无VAP死亡率(%)

VAP病死率：24%－76%

病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌

危险因素2024/9/138宿主因素外界因素其他因素血清白蛋白2.2mg/dlH2受体阻滞剂季节：秋冬季年龄60y持续经静脉使用镇静剂ARDS4个单位血制品COPD颅内压监测昏迷/意识不清机械通气2天烧伤/创伤PEEP器官衰竭重复插管大剂量胃液吸入鼻胃管上气道定植菌仰卧位鼻窦炎转出ICU胃内定植菌/PH值用过抗菌素/没用过疾病严重度频繁调频以及更换导管

抗生素应用对VAP发生率的影响

体位与误吸胃内容物的关系

机械通气时间对VAP发生的影响

引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗

发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成

发生VAP必须具备以下条件之一防御功能发生障碍有足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制出现很强的致病菌

机体防御系统解剖防御气道解剖结构咳嗽反射粘液层粘膜层显微防御纤毛上皮分子水平防御体液因子免疫球蛋白补体乳铁蛋白细胞防御肺泡巨噬细胞白细胞

VAP的高危因素1、呼吸道与全身防御机制受损

2、机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式

⑴口咽部定植菌的“误吸”是VAP的重要途径。⑵胃、十二指肠定植菌逆行和易位是内源性感染菌的主要来源⑶吸入带菌气溶胶、雾化、湿化、呼吸机管路⑷PVC材料制成的气管导管，细菌易在其外表粘附增值，大量分泌胞外多糖(EPS)形成细菌生物被膜(BF)

细菌生物被膜和储菌效应1〕声门下区域分泌物积聚在导管气囊Cuff上，形成“痰池”也称“黏液湖”，为细菌储库，也是机械通气VAP高发的原因之一2〕气管内插管本身就是一个细菌的储库有研究观察：25条拔除的插管中，84%全部由聚积的细菌生物膜所覆盖，其中29%为需氧GNB，而且细菌浓度高达105cfu/ml

3.交叉感染许多患者之间的交叉感染通常通过医务人员的手和病室空气传播吸痰管常可增加“误吸”的时机，吸痰时护士手上携带的病原菌也可通过吸痰管直接进入下呼吸道

VAP的诊断

VAP诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物

VAP的诊断临床诊断是发现肺炎的重要线