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医院感染管理质量控制与评价标准--第1页

湖南省医院感染管理质量控制与评价标准

项目及要求分值考评要点评分方法得分

一、凡有下列情况之一者，一票否决，4查医院感染管理委员会一项做不到扣2

即医院感染管理不合格。2文件分

2一级医院可设立为医院一项做不到扣1

（1）三级医院无医院感染科。

2感染管理小组分

(2）各类医院无专（兼）职人员负责医院感染管

3查医院感染管理委员会一项做不到扣1

理工作.

3文件分

（3）二、三级医院没有开展病例监测和消毒灭

4查会议记录做不到不得分

菌效果监测。

1一级医院的医院感染管一项做不到不得

（4）无抗菌药物的管理。

2理人员定期与主管领导分

（5）医院感染管理资料弄虚作假。

1汇报，并有落实纪录。少一人扣1分

二、医院感染管理组织

1查记录一人无证书扣1

1、医院感染管理委员会

2查医院文件，看现场。分

（1）二、三级医院设立医院感染管理委员会，

1＞300张病床的二级医院没有培训扣2分,

主任委员由院长或主管医疗的院长担任；一

1应设立医院感染科，＜时间不够扣1分

级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感

1300张病床的二级医院设一项做不到不得

染管理小组组长.能独立接受一般医院感染

2医院感染办公室。分，培训时间不

知识和管理实践考试.

2查验证书够扣1分。

(2)医院感染管理委员会的成员要符合《医院感染

2查阅感染管理文字资料一个科室未制定

管理规范》规定。二、三级医院有由医院感染

2及教材职责，未履行职

科、医务科、护理部、检验科、药剂科等组成

2查阅感染管理文字资料责扣1分,没有培

的核心委员会。

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