心衰指南解析及心衰管理课件.pptVIP

一、β受体阻滞剂用不用？1.不敢用？由于担心β受体阻滞剂的负性肌力和负性频率作用，有些医师对心衰患者不处方该类药物。这主要是由于医师对心衰研究进展缺乏了解。为避免和减轻用药早期可能产生的负性肌力作用,应用β受体阻滞剂时应从极小剂量开始,每2周增加剂量,在2~4个月或更长时间内达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。为避免心率过度降低,需要检查患者静息心率,即清晨醒来时的心率（不应低于55次/分）。应用缓释制剂或将一天剂量分两次服用以降低服药后的血药浓度峰值,可能会减少该类药的负性肌力和负性频率作用。事实上,随着应用β受体阻滞剂后心功能改善,其负性肌力作用引起的心衰加重或低血压等均能改善。有些患者在应用很小剂量β受体阻滞剂时就出现严重的心动过缓或传导阻滞,该类患者如确实须用β受体阻滞剂,可考虑安装心脏起搏器作为保障。2合并慢性支气管炎者不能用？出于对β受体阻滞剂可能阻断β2受体的担忧，有医师认为，合并慢性支气管炎的患者不能用这类药。β2受体分布于支气管平滑肌，阻断其可能会引起支气管平滑肌张力增大，甚至诱发支气管哮喘。但若应用高选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔或比索洛尔），在谨慎使用临床应用常用剂量时，很少会诱发支气管张力增大或哮喘。当然，合并严重支气管哮喘的患者还是应避免使用任何β受体阻滞剂。二、用什么？目前获得循证医学证据支持的β受体阻滞剂为琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔和奈必洛尔。因此，临床医师在选择药物时，应优先考虑无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，有证据支持的药物。三、何时用？1.越早越好？有医师认为，鉴于β受体阻滞剂在心衰管理中的益处，应尽早应用。但慢性心衰患者应用β受体阻滞剂并非越早越好，患者用药时应当已达到干体重，即体内已没有过多水份潴留。达到干体重的标准是，下肢没有水肿，且患者已有超过四天不依赖于静脉应用利尿剂（不包括口服维持剂量的利尿剂）。如患者体内仍有水份潴留，此时应用β受体阻滞剂可能会使病情加重。2.显效即停？有医师认为，服用β受体阻滞剂的心衰患者在获得疗效后即可减量或者停药，也有患者顾虑发生副作用而自行减量或停药，结果造成心衰病情恶化。心衰是各种心脏的终末阶段，在ACEI和β受体阻滞剂被用于治疗前，死亡率极高，须长期服药才能达到预期目标，不坚持用药而中途减量或停药可能会导致心衰病情反复。因此，对于心衰患者，应用β受体阻滞剂是一个长期的过程。3.病情加重即停？有些患者应用β受体阻滞剂期间会出现心衰加重，医师会嘱其停药。这种做法实际上是不妥当的。正确的做法是，先采用其他的治疗措施以改善心衰症状，例如加强利尿，控制一些诱发心衰加重的因素等。β受体阻滞剂可以暂时减量，待心衰症状改善后及时恢复原剂量。4.须在ACEI达目标剂量后应用？β受体阻滞剂必须在ACEI目标剂量后使用，这种观点也是不正确的。在临床实践中不必拘泥于先用哪一种药物，可以交替增加ACEI和β受体阻滞剂的剂量。不过，先用β受体阻滞剂组猝死明显减少，似乎更具有吸引力。四、用多少？1.小剂量更安全？有些医师对心衰患者处方β受体阻滞剂，但仅停留在极小剂量，例如比索洛尔2.5mg/d、美托洛尔12.5mg/d或卡维地洛12.5mg/d。小剂量β受体阻滞剂具有一定程度的益处，但不能达到最大获益。慢性心衰患者在应用β受体阻滞剂时,一方面要极小剂量开始,以滴定法缓慢增加剂量,减少剂量增大所引起的药物副作用,另一方面,一定要将剂量增加至目标剂量或患者可耐受的最大剂量,以使患者得到最大获益。经临床研究证实的β受体阻滞剂目标剂量是,比索洛尔10mg/d（分两次应用）,琥珀酸美托洛尔缓释片195mg/d（分两次应用）,卡维地洛50mg/d（分两次应用）。2.国人不耐受最大剂量？有医师认为，我国人群不像欧美人那样可以耐受较大剂量的β受体阻滞剂。针对这一问题，我国一项关于比索洛尔耐受性研究结果显示，国人应用比索洛尔所达到的最大耐受剂量与欧美人群相似，在这一方面似乎并无人群差异。尽管如此，对于β受体阻滞剂的反应可能仍存在较大的个体差异。因此，对每例患者均应个体化管理，要求应用β受体阻滞剂时达到该患者可耐受的最大剂量，然后长期维持治疗。心衰管理的十大误区1、对盐摄入不加限制对于有明显症状，有