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康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录--第1页

2016年三季度康复科护理病历讨论记录

时间：2016年7月19日17：00

地点：医生办公室

主持人：（主管护师）

主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论

记录人：

参加人员：主管护师：

护师：

内容记录：

主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论，讨论的主要目的是：该

患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲

解小便时由家属1人扶助跌倒。护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人

的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。请责任护士苏娟汇报

病例。

责任护士汇报病史：

1.简要病史：

患者17床曹志远，女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07-10

09:10收入我科。

入院诊断：1.腰椎退行性病变；2.右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖

尿病。

2.查体：T36.7℃P81次/分R20次/分BP187/84mmHg。精神尚可，

表情痛苦，形体胖，头面、五官未见明显异常。双肺呼吸音清，心律整齐，未闻

及病理性杂音。腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。脊柱无明显侧弯畸形，腰椎

前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬

高试验（+-），双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未

引出。疼痛NRS评分：8分。

+-

3.既往史：“糖尿病”病史10年，服用“格列美脲”治疗。“高血压病”病史10

年，服用“替米沙坦”降压。有“青霉素”过敏史。

4.辅助检查：心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。腹部彩超示：胆

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囊结石，余未见明显异常。DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；

考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性

变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松。

5、入院后治疗：（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以

卧硬板床休息为主。（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、

胸片、腹部彩超，腰椎X线片等。（3）营养神经（腺苷钴胺针1mgimqd），镇

痛（洛芬待因片0.2tid）等。（4）物理因子治疗（红光治疗、蜡疗、中频脉冲

电疗）对症缓解。（5）中医药调护：嘱患者避风寒湿、节饮食、畅情志等。腰

骶臀部右下肢电针、普通针刺以疏通经络。治疗过程中可能出现晕针等意外，避

免空腹状态下做针刺、理疗等。汤剂取法：补益肝肾、强腰壮骨，方选独活寄生

汤加减。

6.目前情况：患者入院后未解大便，于7月17日行温肥皂水肛肠3次，口

服番泻叶后解稀便数次。精神可，依从性差，要求停止一切治疗，卧床休息。

于7月18日20:30在家属扶助下床边解小便时跌倒，家属立即告知护士姚龙淑，

通知刘兆丰医生，共同协作患者床边解完小便，扶患者卧床休息，立即查体，患

者意识清楚，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，

无头痛、恶心、呕吐，四肢活动正常，皮肤完好。血压125∕80ｍｍHｇ，脉搏

80次∕分，呼吸18次