呼吸内科晋升主任（副主任）医师粪菌移植治疗难辨梭状芽胞杆菌感染病例分析专题报告.docx

呼吸内科晋升主任（副主任）医师粪菌移植治疗难辨梭状芽胞杆菌感染病例分析专题报告

临床资料：

患者男，57岁，因“腹胀、纳差、呼吸困难1个月”于2012年10月5日入当地医院，实验室检查提示：感染（白细胞48.5×109/L，中性粒细胞0.473）低钠血症（Na114.1mmol/U，低蛋白血症（白蛋白36.9g/L），CT提示：胸、腹腔积液。给予抗干扰、补充蛋白、利尿等治疗后症状无明显好转，10月17日收入我院ICU。

入院后患者发热、腹胀、腹泻、呼吸困难，查白细胞明显升高，大量胸、腹水，血培养提示革兰阳性菌阳性，予抗感染、营养支持、留置胸腔及腹腔引流管，间断放胸、腹水。

10月20日加用万古霉素静脉滴注抗感染治疗。CT提示结肠明显积气积液扩张（图1）予胃肠减压、肛管排气，生大黄灌肠。

10月31日行肠镜检查提示伪膜性肠炎（图2），加用甲硝唑、培菲康、谷氨酰胺口服后稍好转。

11月5日转入我科，患者腹胀，腹泻6～8次/d，黄稀便，活动后气喘明显，无发热。予万古霉素经胃管注入0.125g，4次/d，布拉氏酵母菌胶囊调节肠道菌群，营养支持，补充白蛋白后，患者仍诉腹胀腹泻。

11月14日在患者及家属知情同意下决定行FMT。粪菌来源：患者外孙女，4岁，平素体健，近期无腹泻及抗生素应用等病史；血常规、肝肾功能、乙肝两对半、粪便常规、寄生虫检查等均无异常。经结肠镜喷洒菌液的方法行FMT。治疗后患者腹胀改善，仍有轻度腹泻，1～2次/d，一般情况好转，3个月后随访，患者一般情况良好，实验室及体格检查均无异常，体质量增加15kg，半年后随访患者无特殊适。

讨论：

难辨梭状芽孢杆菌又名艰难梭菌（CD）是一种革兰阳性专性厌氧菌，为抗生素相关性腹泻的主要病原体，难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）是医院内感染性腹泻和伪膜性肠炎的主要原因之一。近10余年随着抗生素的广泛使用，CDI的发病率、复发率及致死率逐年上升。CDI的主要治疗手段包括以甲硝唑及万古霉素为主的抗生素治疗，但抗生素使用本身有可能引起肠道菌群失衡，导致小肠细菌过度生长等一系列不良后果，可能对CDI起促进作用。

FMT是指将健康捐献者粪便中的菌群导入患者的肠道，以重建患者肠道菌群稳态，对抗由抗生素等多种因素引起的肠道菌群失衡。FMT的概念最初见于公元400余年葛洪著《肘后方》中，16世纪时李时珍也提出了以粪便悬液治疗严重腹泻、发热、便秘等症状。此后FMT曾被用于便秘、肠易激综合征、炎症性肠病等多种消化系统疾病的治疗，也可应用于帕金森氏病、肥胖、胰岛素抵抗等疾病的治疗。FMT首次被报道用于治疗CDI是在1958年，此后陆续有临床工作者使用该方法治疗CDI，You等报道使用FMT治疗1例爆发性CDI有效，Yoon等以经结肠镜植入粪菌后成功治愈12例患者。一项涉及19例CDI患者的研究中，FMT也取得了成功，回访6个月至4年均未出现复发情况。另有报道回顾性分析了317例经FMT治疗的CDI患者，治愈率可达92%，疗效可受FMT途径、粪便供体与患者的关系、行FMT的次数、每次植入患者体内的粪菌量等多种因素影响。但由于缺乏大规模随机对照实验的验证，FMT的疗效始终不确切。FMT真正进入临床应用的快速发展阶段是起自2011年，美国《自然医学》杂志发表专题文章报道了1500例FMT，肯定了FMT的疗效并提出将其作为CDI的重要治疗手段。以FMT为关键词检索Pubmed和EMBASE数据库，2008年发表文章3篇，2009年9篇，2010年9篇，2011年20篇，2012年则达到42篇。可见FMT作为一项新兴的治疗方式正逐渐得到重视。同时随着技术手段的发展，宏基因组等检验方法的成熟，CDI和FMT对肠道菌群的影响也逐步得到了证实。有研究显示CDI患者肠道菌群种类减少，拟杆菌属和厚壁菌属细菌的数量增加，变形菌门和放线菌门细菌数量下降，而接受FMT后2周，拟杆菌属细菌数量可达到健康捐赠者水平。Grehan等每天对患者行1次FMT，持续5～15天，于治疗后4周，8周及24周后对患者粪便进行分析，发现患者粪便菌群基本保持稳定并与捐赠者的肠道菌群相对一致，提示移植后的肠道菌群能够在一定时间内于患者体内保持相对稳定，保证了对CDI等疾病的疗效。

关于FMT适用于哪种类型的CDI患者，目前仍无明确的定论，Bakken等提出FMT适用于至少3次轻到中度CDI，一般治疗方法无效的患者，或经历2次重度CDI的患者。另如果首发轻、重度CDI患者使用万古霉素1周仍无明显疗效，或首发重度CDI患者标准治疗2天仍无明显疗效，也可以考虑FMT的方法。本例患者采用抗生素治疗效果不佳，同时患者经济条件较困难，无法承受长期万古霉素治疗，因此与患者及家属商议后决定采取FMT的方式。FMT适用的年龄段目前也无明确研究，婴幼儿及儿童行FMT例数少，有1