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医院感染管理工作自查报告

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制

的意识不强,科室执行力不够,以保障医疗安全为目的、以规章制

度为依据、通过形式多样的培训教育,采取多种措施的督促检查，

每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进

行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现

医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完

成各项医院感染管理工作,。我院按照盟卫

将感控落到了实处

计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真

查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：

一、医院感染管理体系

（一）医院感染管理组织体系

1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管

理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部

门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、

检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人.

2、2013年成立医院感染管理科,由3名医院感染管理专

职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理

初级师。

3、在临床科室成立医院感染监控小组,由科主任、护士

长、感控医生、感控护士组成.

（二)相关人员培训情况

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1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员

参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的

全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形

式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。

3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培

训,能够做到全院参加并有记录、有课件。

（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实

情况

根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染

规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规

文件汇编（2016版）》、2013年版原有的《医院感染管理规

范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医

院感染管理手册》并下发各个科室。

医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度

开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情

况，发现问题及时反馈并监督整改.在每月考核过程中重点检

查：

1、院内各科室细菌监测情况

2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情

况.

3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线

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灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。

4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况.

5、院感病例报告情况.

6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消

毒登记本、院感病例登记本记录情况。

7、全院抗生素使用及上报情况。

8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测

情况.

9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情

况。

10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。