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区块链赋能医疗保险反欺诈工作研究

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赵愿愿

区块链技术彻底改变了传统的社会信任机制、数据存储方式，对目前发展成熟的中心化信任机制、数据存储方式带来冲击。目前，运营基本医疗保险和商业医疗保险的公司主要通过第三方数据公司来部署保险反欺诈策略。据估计，数据反欺诈市场的市场体量将在2023年达到420亿美元。第三方数据公司可以通过以往的理赔记录来识别和推测欺诈的特点和模式，但由于不同组织间的信息渠道难以打通，通过第三方合作支持的数据开放和共享打造全行业的反欺诈体系是困难的。本文就医疗保险频发性的欺诈实例，分析反欺诈的管制和数据困境等医疗保险反欺诈领域存在的问题，提出区块链应当如何匹配解决医疗保险欺诈的相关建议。

保险欺诈它不仅导致客户的理赔处理和支付延迟，而且使得诚信客户的保费增加。保险消费者的欺诈行为直接损害保险机构的利益，保险公司不得不采取提高保险产品和服务价格的方式，降低欺诈风险带来的可能损失，导致市场秩序遭到破坏，行业公平健康发展的基础受到侵蚀，进而又损害了诚信消费者的利益，形成恶性循环。无论从保险市场哪一方的利益考虑，反欺诈都应当是重点强化的工作。如今，数字化营销渠道转型升级将成为保险营销的重要渠道，保险欺诈案件数量与涉案金额呈递增趋势，保险业需重新定位新型反欺诈技术和策略。

一、保险欺诈工作背景分析

（一）保险欺诈案件现状

保险双方当事人均可能构成保险欺诈，本文仅对投保方欺诈进行探讨。世界各地医疗保险欺诈造成了巨大的成本和额外的工作。据报道，德国每年因为医疗欺诈导致的损失高达几十亿欧元;美国因保险欺诈遭受到的损失每年在六百亿美元左右。中国的保险欺诈问题也日益严重，如2018年四川通报“11·28”系列诈骗医保基金案。保险欺诈问题都随着科学技术的进步，使得不同规模新型的欺诈行为得以发展。

（二）区块链的研发现状和特点

区块链的场景落地价值实现是在保护隐私的前提下打破数据壁垒。区块链技术是将全新加密认证技术与互联网分布式技术相结合，推动互联网从“信息”向“价值”的转变。根据艾瑞的统计模型（如下图）核算对今后三年进行投资研发预测显示，2019年的区块链投入量为3亿元，2020-2022年预测量分别为4.3亿元、5.2亿元、6.4亿元，可见保险企业将加大力度进行驱动区块链的应用落地。例如当前，行业出现的落地研究有部分保险公司建立区块链反欺诈联盟，打破过去机构间的数据壁垒;众安保险开发的智能合约工具箱实现赔付条款的自动执行;区块链技术在基本医疗保险审核中和医疗领域信用体系建设中也在不断地发展研究。区块链正在渗透到保险的各个环节，为解决传统保险困境提供了新的思路和颠覆性的改变。

所有的医疗记录和信息如果单纯被存储在第三方机构运营的数据库里，已不是最优的方案。由于网络攻击泄露问题，病人的医疗记录和个人隐私信息的“泄密”已经变得轻而易举。如果具有唯一性的资料（如指纹，虹膜等信息）大规模泄露，将会引发灾难性的损失。区块链应用于医疗险的优势特点主要有：（1）数据防篡改性。医疗数据造假、篡改医疗记录等事件时常发生，保险这个风险管控的行业又不可避免的接触这些灰色地带。只要涉及人与人之间的操作，医疗数据都有被篡改的可能性。而区块链无法篡改、无法撤销、每一次动作都会记录的特性，让医疗数据的正确性与唯一性得到保证。（2）数据高冗余性。在区块链中每个节点都有备份，这使得单点故障不会损坏数据完整性，这确保了用户数据的不可遗失性。用户手里的私钥，确保了区块链整体中只有私钥持有者有资格查看数据的安全性。（3）多私钥的复杂管理权限。如今，涉及健康相关的敏感资料，如身份特征、疾病状况、治疗方案、支付情况及医疗保险等，可以很容易调取使用，这是一个很危险的状态。而区块链多私钥权限保管模式可以很好杜绝这类情况的发生。

二、我国医疗保险反欺诈工作现存问题

（一）监管机构短期宣导和管制缺陷

现有的反欺诈行动多为地方保险监督局与当地公安厅合作打击欺诈骗保行为，阶段性的打压管制还会使得欺诈行为出现反弹。保险公司大多将精力集中用于查处和起诉那些有组织的、团伙型的保险欺诈犯罪上，追回保险理赔损失。然而，随着互联网快速在线理赔的效率，小额欺诈也屡见不鲜，并且通过法律进行制裁将耗费大量的人力和物力。我们发现，无论是大型欺诈还是小额骗保的管制只能起到短期的宣导的作用，随时间的推移公众的警惕程度又不断下降。因此，必须从根源扼止欺诈的源头，建立长期有效的反欺诈警惕信用机制。

（二）保险业反欺诈工作数据获取困境

目前，保险公司主要投资于公共领域和私营公司收集的数据，以便更好地预测和分析欺诈活动。公共数据可用于识别先前交易中的欺诈行为模式，但难以在不同组织之间共享敏感信息，限制削弱了全行业欺诈预防的发展。有学者提出数字医疗记录可支持跨保险公司跨医院进行合作共享去识别保险欺