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外科眼外伤临床诊疗精要

一、眼球钝挫伤

眼球钝挫伤由机械性钝力引起，如打击、压迫、震荡等，可造成眼附属器（眼眶、眼睑、泪器及眼肌）或眼球损伤，引起眼内多种结构的病变。

（一）眼附属器外伤

1.眼眶挫伤

（1）临床表现

1）症状：视力下降、疼痛，局部触痛、双眼复视等。

2）体征：眼睑肿胀和皮下瘀血、捻发音、眼眶骨折、眶内出血、眼外肌及其支配神经损伤可出现眼球运动障碍。①眼眶壁骨折：眶上壁骨折：波及眶上裂出现眶上裂综合征，伤眼提上睑肌出现上睑下垂。眶内壁骨折：较常见，有眼睑皮下气肿，内直肌嵌顿则眼球外转受限。眶下壁骨折：较常见，出现眼球下陷及垂直运动受限等。眶尖骨折：有眶上裂综合征或眶尖综合征，合并视神经管骨折时可压迫或损伤视神经，瞳孔的直接对光反射消失或迟钝，瞳孔中等大，其视力可在光感以下。②眶内出血：出血量大时能致急性眶内压升高，可出现眼球突出伴眼球运动受限、复视、球结膜水肿、眼睑不能闭合等。若眶内动脉受压可出现视网膜中央动脉阻塞的眼底征象，能严重影响视力甚至失明。

（2）辅助检查

1）双眼眶CT。

2）眼球运动受限者行被动牵拉试验。

（3）治疗原则

1）止血、抗生素类、破伤风抗毒素等药物治疗。软组织损伤清创缝合。

2）眼眶骨折：有复视或眼球内陷者需手术治疗。

3）视神经管骨折：压迫或损伤视神经用大剂量糖皮质激素减轻水肿或及时行视神经管减压术。

（4）眶内出血：眶内压升高需要及时行眶减压术。

2.眼睑挫伤

（1）临床表现

1）症状：局部肿痛等。

2）体征：①眼睑皮下气肿触诊有捻发音，说明有鼻窦骨折。眼睑血肿不退者可能有眼眶骨折。如伴有结膜下出血及迟发性眼睑皮下出血，双眼呈眼镜样血肿常是颅底骨折的表现。

②严重者睑皮肤全层裂伤甚至深达肌层、睑板和睑结膜，内眦部睑缘撕裂可致泪小管断裂。

（2）治疗原则

1）止血、抗生素类、破伤风抗毒素等药物治疗，眼睑瘀血和肿胀早期冷敷，4～5日后热敷。

2）手术治疗：①眼睑部皮肤裂伤：应尽早清创缝合，先将眼轮匝肌断端缝合后再缝合皮肤。提上睑肌断裂时应修复，以免上睑下垂。②眼睑全层裂伤：分层对位缝合且睑缘对齐。③近内眦部眼睑裂伤：伴泪小管断裂时，泪小管吻合，修复泪囊、内眦韧带等，后缝合眼睑。④损伤性上睑下垂：半年后不能恢复，可行上睑下垂矫正术。

3.泪器挫伤

（1）临床表现

1）症状：无泪或溢泪。

2）体征：内眦部的可伤及泪点、泪小管、泪囊，溢泪。外侧部的可伤及泪腺，无泪。

（2）辅助检查

1）泪小管断裂：冲洗泪道。

2）泪道碘油造影。

（3）治疗原则

1）止血、抗生素类、破伤风抗毒素等药物治疗。

2）手术治疗：泪腺脱出或严重破坏可摘除。泪点和泪小管损伤需手术修复吻合泪小管，泪管导管留置3个月，定期冲泪道。泪囊壁破坏应缝合，泪囊破碎应摘除。

4.眼外肌挫伤

（1）临床表现

1）症状：复视、视力障碍等。

2）体征：斜视、眼球移位、运动受限等。可行眼部B超、牵拉试验、双眼眶CT、复视像检查。

（2）治疗原则

1）止血、抗感染。

2）手术：眼外肌复位。

（二）眼球挫伤

1.结膜挫伤

（1）临床表现

1）症状：轻微疼痛和异物感等。

2）体征：结膜下出血、结膜水肿、结膜裂伤。

（2）治疗原则

1）单纯结膜下出血：早期冷敷，4～5日后热敷。

2）结膜裂伤：1周内抗生素滴眼液、眼膏。伤口不足5mm，无需缝合。5mm以上裂伤应缝合。怀疑有巩膜裂伤，应及时伤口探查。

2.角膜挫伤

（1）临床表现

1）症状：疼痛、畏光和流泪伴视力减退。

2）体征；角膜上皮缺损区荧光素着色，角膜水肿、混浊，后弹力层见皱褶，角膜板层或全层裂伤，角膜全层裂伤时常伴眼内容物脱出等。

（2）治疗原则

1）无角膜裂伤：抗生素滴眼液、眼膏，皮质类固醇滴眼液或50%葡萄糖等高渗溶液。

2）角膜裂伤：显微镜下用10—0尼龙线缝合，有眼内容物脱出者要同时处理，术毕需注意恢复前房，术后局部及全身抗炎、散瞳。

3.巩膜挫伤

（1）临床表现

1）症状：视力不同程度的下降，严重者仅有或无光感。

2）体征：巩膜破裂多发生于巩膜最薄弱的角巩膜缘或眼球赤道部。前房、玻璃体积血，球结膜出血水肿，角膜可变形。伤口看到黑色葡萄膜组织、玻璃体嵌顿。眼压多降低，但可正常或升高，可伴有瞳孔变形或移位。

（2）治疗原则

1）小的巩膜破裂伤不伴有眼内容物脱出且结膜完整者不必手术。

2）结膜完整，结膜下出血呈暗红色，眼压低，疑有巩膜裂伤者应行伤口探查。

3）伤口较大或伴有结膜破裂时需检查巩膜伤口。24h内新鲜脱出的葡萄膜组织，伤口不污秽者，应还纳眼内，脱出的玻璃体可剪除。对锯齿缘后的巩膜裂口，缝后需作冷凝及外加压。眼内容物流失过多损伤过重的无光感眼，为预防交感性眼炎可考虑摘除。合并眼内炎及玻璃体积血者应及时行玻璃体切割术。

4.虹膜挫伤

（1）临床表现

1）症状：视力不同程度的下降，复