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外科下肢骨折临床诊疗精要

一、股骨颈骨折

股骨颈骨折后，股骨头的血液供应可严重受损，因此股骨颈骨折应早期复位及内固定，以利于使扭曲与痉挛的血管尽早恢复。选择内固定物，应以对血液供应损伤小、固定牢固为佳。因股骨头血供较差，虽经各种相应措施治疗，仍然有相当部分患者发生骨不愈合，乃至后期发生股骨头缺血性坏死。

按治疗和预后的不同，临床上可将股骨颈骨折分成外展型、中间型和内收型三型。成人外展型及中间型股骨颈骨折，一般可做患肢牵引，适度外展。如有并发症或骨折移位可能时，需手术治疗。内收型股骨颈骨折原则上手术治疗。

（一）闭合复位三翼钉固定术

1.手术适应证成人新鲜关节囊内股骨颈内收型及中间型股骨颈骨折有移位或有移位倾向者，外展型股骨颈骨折有移位者。

2.手术禁忌证患者全身情况不能耐受手术或股骨颈粉碎性骨折。

3.术前准备对老年人必须注意其一般情况。患者需做患肢牵引（皮肤牵引或骨牵引）3～5天，并做全面检查。根据X线照片，选备长短合适的三翼钉一枚，同时另备较之长0.5cm及短0.5cm的三翼钉各一枚。有刻度的导针3～4枚，导针直径为2.2mm，长22cm。可移动的C型臂X线机。

4.麻醉与体位硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。对于老年患者，手术中需进行心肺功能监护。患者仰卧。经手法整复骨折复位后，将患侧下肢在外展30°、内旋15°的位置进行固定。

若用普通手术台，可使膝关节屈曲，小腿下垂于手术台的侧方，并需有一人保持牵引和使大腿内旋15°的位置。

5.手术步骤

（1）放置定标器与C型臂X线透视定位：经复位固定后，按腹股沟韧带的方向放一金属定标器，其一端放在髂前上棘，另一端置于耻骨联合上，用氧化锌膏布条固定之。使用C型臂X线机透视骨折部正位及侧位。

根据透视了解骨折复位状况，同时按照透视上定标器小孔的位置与股骨头的关系，确定插入导针的方位。亦可以用下面方法定位：在腹股沟韧带的中心定一点，并于其内、外约1cm处各定一点分别用甲紫药水标记，在此三点处各放置一小铅块，再用一根骨圆针放在股部前侧皮肤上，约相当于所需钻入导针的投影位置上，也用甲紫药水标记骨圆针位置。于患髋部用C型臂X线机正位透视，根据透视所见三个铅点及骨圆针与股骨头、颈、大转子的关系，确定入针位置和方向。

（2）钻入导针：通过透视定位后，如骨折复位满意，保持患肢定位时的位置，常规消毒铺无菌巾后，在股骨大转子下极之下方1cm、2cm、3cm处，向股骨头关节面的中点，经皮肤分别钻入3枚导针。先在3cm处根据定位骨圆针角度调整方向钻入第一枚导针，再依次钻入第2、第3枚导针。然后C型臂X线机再次透视正、侧位，了解导针位置。选择一枚位置最好的导针，作为打入三翼钉的导针，其他2枚做固定针用，若可能妨碍三翼钉进入者，需拔除。另在所选定导针旁lcm外的上、下方处，平行再钻入1～2枚针，且需深达髋臼，做固定针用。在钻入导针的同时，可随时用C型臂X线机从患髋正侧等位置进行透视，以了解骨折复位情况及导针进入情况，并及时给予纠正，保证导针钻入的准确性。

（3）打入三翼钉：导针与固定针安置完毕后，以导针为中心做2～3cm的纵行切口。切开皮肤、皮下、阔筋膜，分开肌肉直达导针穿入骨皮质处。并在该处以导针为中心，把骨皮质凿一小于三翼钉横截面的三角形小骨洞。按导针进入骨质的深度情况选择长度合适的三翼钉，并套上三翼钉打入器，顺导针从三角形骨洞打入。

在三翼钉进入过程中，每前进1～2cm，需将打入器退下，观察导针外露长度是否改变，若导针与三翼钉一同进入，需将其退回，避免导针进入盆腔。待三翼钉按预定长度进入后，再做股骨颈正、侧位的X线透视，以了解三翼钉进入的位置、深度是否恰当。若进入长度不够可再击入，若进入过多可用拔钉器将三翼钉退出一些。一般以三翼钉的尖端距股骨头关节面约0.5cm、钉尾（钝端）留在骨皮质外0.5cm为宜。最后做X线透视，确定骨折复位，固定正确后拔除导针和固定针，再用嵌插器将股骨颈的两折端嵌紧。切口冲洗后依层缝合。

6.术后处理术后患者需继续行皮牵引4～8周，卧床时需穿“丁”字鞋3～4周，以防止患肢旋转。术后24～48小时可坐起，防止发生肺部并发症和压疮。6～8周可持双拐不负重离床活动，而后逐渐用患肢负重。在骨折愈合前不侧卧，不盘腿，下肢不负重，直至经X线照片证实骨折已临床愈合为止。三翼钉可不取出，如需取出应在骨折愈合坚固愈合后方可取出，一般一年半到两年取出为妥。

7.注意事项

（1）对于年老患者，术中要行心电监护。

（2）正骨复位时，手法要轻巧，以免增加局部血管损伤，进一步加重股骨头血运障碍。

（3）术前导针选择须严格，应选粗细适合、钢质优良、笔直无裂纹的导针。避免在三翼钉进入时产生阻力使导针弯曲、折断或导针进入骨盆。

8.术后并发症术后注意股骨头缺血性坏死、骨折不愈合或延迟愈合、创伤性关节炎、伤口感染