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湖南省2023年国家、地方、高校专项计划招生报名资格审核表--第1页

附件3

湖南省2023年国家专项计划招生报名资格审核

表

市（州）：县（市、区）:考生号：

考生姓名身份证号码

毕业中学联系电话

湖南省市（州）县（市、区）镇（乡、街道）

户口所在地

村（居委会）

父亲或母亲或法定监护人信息

（只填具备当地户籍的父亲或母亲其中一人信息即可，父母健在的不能填报其他法定监护

人）

与考生关系姓名身份证号码

湖南省市（州）县（市、区）镇（乡、街

户口所在地道）

村（居委会）

1．我已阅知国家专项计划报考条件和相关要求。已知晓对专项计划招生中出现

的违法违规行为的处理规定：对伪造、变造、篡改、假冒户籍学籍等虚假个人信息

和提供虚假申请材料的考生，均认定为在国家教育考试中作弊，取消专项计划报名

和录取资格，同时取消其当年高考报名、考试和录取资格，并视情节轻重给予暂停

考生参加各类国家教育考试1-3年的处理。

诚信2．本人承诺：我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如

承诺有弄虚作假和信息缺失，本人愿承担一切后果。

考生（签名）：父母或法定监护人（签名）：

年月日

湖南省2023年国家、地方、高校专项计划招生报名资格审核表--第1页

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请据实在符合的“□”内填“√”，在不符合的“□”内填“×”：

户籍

□1．经审核，考生所填报的本人户口所在地属实。

所在

□2．经审核，考生所填报的父亲或母亲或其他法定监护人身份信息及户口所

地公在地属实。

安局□3．经审核，考生现在户籍近3年间未发生过跨县（市、区）迁移（核算到

或派2023年9月1日止）。

出所

经办人（签名）：负责人（签名）：

意见

（单位公章）年月日

高中

经审核，考生具有我校高中阶段连续三年学籍，并在我校实际就读。

学籍

所在

中学经办人（签名）：负责人（签名）：

意见

（单位公章）年月日

县级

经审核，考生具有本县（市、区）高中阶段连续三年学籍。

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