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护理查房2017.06RICU:二凡出品
患者基本信息姓名:年龄:职业:性别:入院时间:诊断:1、右侧股骨转子间骨折2、脑梗塞3、糖尿病4、高血压病二凡出品
主诉:摔伤后由右髋部疼痛,活动受限4小时余现病史:患者4小时余前不慎摔伤,随即自觉右髋部疼痛,活动受限。入科诊断:1、胸痛待查:肺栓塞?2、肺炎左下肺不张Ι型呼吸衰竭3、右侧股骨转子间骨折4、脑梗死后遗症5、2型糖尿病6、高血压病2级很高危组7、陈旧性肺结核二凡出品
现病史患者4小时余前不慎摔伤,随即自觉右髋部疼痛,活动受限,无头晕、恶心、昏迷病史,被家人发现后扶坐高凳并进食、观察病情,后疼痛逐步加重,家人呼“120”接入本院急诊科就诊,行双髋x线片示“右侧股骨转子见骨折”,为求进一步治疗,收入关节脊椎科。25日,患者胸闷、气喘、呼吸困难,心前区疼痛,间断咳嗽,咳黄黏痰;反复出现氧合下降,一度低达69%调节氧流量不能维持,遂转入我科进一步治疗。二凡出品
既往史:糖尿病病史10余年,规律服药及注射胰岛素控制、平素血糖水平约6-8mmol/L;高血压病史10余年,规律口服药物治疗、平素血压约130/90mmHg;脑梗塞病史10余年,平素规律口服药物治疗;肺结核病史20余年,平素未治。个人史:生于河南省漯河市源汇区,久居本地,无疫区、疫情接触史,无吸毒史;吸烟、饮酒50年、已戒近20年,无冶游史。婚育史:适龄结婚,爱人已故多年。育有2女3子家族史:否认家族遗传病史二凡出品
实验室检H7.387.367.377.40氧分氧化碳分际碳酸氢盐20.120.920.216.7BNP3031345830648270白细胞14.812.210.5中性粒细胞80.278.484.9红细胞2.602.353.21血红蛋白浓度8174100
主要用药抗感染:比阿培南止咳化痰:氨溴索、雾化保肝护胃:艾司奥美拉唑、还原型谷胱甘肽抗凝血剂:依诺肝素钙降压:卡托普利、硝苯地平、美托洛尔改善心功能:硝酸异山梨酯降糖:胰岛素
病情回顾25日18:20由关节脊椎科平车转入,给予面罩吸氧6L/分;26日改用经鼻高流量吸氧,流速30L/分、FiO2:55%。15:50在医生护士陪同下外出CT检查;28日病情有所好转,转入呼吸二病区继续观察在院期间偶有发热,最高体温37.7℃;血糖波动较大,应用自备诺和灵胰岛素控制血糖
护理诊断1.气体交换受损:与肺实质炎症,呼吸面积减少有关2.清理呼吸道无效:与气道分泌物过多,痰液黏稠,不易咳出有关3.有再栓塞的危险4.有皮肤受损的危险:与骨折卧床不易变更体位有关5.心输出量减少:与肺栓塞有关6.潜在并发症:心跳骤停
护理措施气体交换受损:?1.安置患者取有利于呼吸的体位,如半坐卧位???或高枕卧位??2.为病人提供一个安静舒适的环境,调节好适宜的温湿度,室内定时开窗通风??3.合理机械通气,注意调节参数??4.监测动脉血气分析?5.协助病人翻身、拍背,必要时吸痰,保持呼吸道通畅
清理呼吸道无效:1.合理湿化气道2.机械排痰、叩背3.及时有效吸痰、鼓励咳痰皮肤受损:定时有效翻身,加强皮肤观察,保持床单位平整干燥
有再栓塞的危险?:1.需绝对卧床休息,一般需绝对卧床2-3周。不可过度屈曲下肢,以免栓子脱落,造成再栓塞。?2.有效制动,急性肺栓塞溶栓后,下肢深静脉血栓松动,极易脱落,不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩?3.要避免腹压增加的因素,如上呼吸道感染,要积极治疗,以免咳嗽时腹压增大,造成血栓脱落保持大便通畅,避免用力?4.吸烟者应戏劝其戒烟;卧床期间所有的外出检查均要平车接送?5.测量双下肢腿围??距髌骨上缘15cm处,距髌骨下缘10cm处,做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗,应引起重视,可行下肢超声检查,及时发现下肢深静脉血栓。?6.备好溶栓药和急救物品及药品,如除颤器、鱼精蛋白等,保证急救用品处于备用状态
心输出量减少?1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。?2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。?3.按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。?4.准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。?5.观察药物疗效与毒副作用?
心跳骤停如出现心脏骤停,立即抢救?1.立即拳击心前区,如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸,并迅速通知医生2.如出现室速或室颤,应立即给予电击除颤。?3.迅速建立静脉通道,遵医嘱给药和输液,纠正酸中毒4.保持呼吸道通畅,给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管5.迅速准确地配合抢救并做好记录
护理要点心率、呼吸、血压、氧和血糖保持呼吸道通畅皮肤下肢制动
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