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前列增生病历模板--第1页

姓名：丁性别：男

年龄：72岁民族：汉族

住址：***婚姻：已婚

出生日期：1945-08证件号码：41

工作单位：暂无职业：其他

详细地址：***联系电话：-

联系人：丁关系：本人

入院日期：2017-10-16病历完成日期：2017-10-23

病史申诉者：本人可靠程度：可靠

过敏史（—）

入院记录

主诉：尿频、尿急、尿痛一周余，加重2天

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现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.5C,继而出现尿频，尿急，

尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“复

方氨酚烷胺片”每次1片，每日两次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，

入院前2天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，

今为求诊治，前来我院，门诊检查以“前列腺增生”收入我科。患者自发病以来，神志清，

精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。

即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，

无献血史；预防接种随社会进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查

T36.7℃P86次/分R22次/分BP140/90mmHg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄

染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等

圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻

通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，

咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩

擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心

前区无隆起，心界无扩大，心率86次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理

性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛

（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明

显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，

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局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常。

辅助检查

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血常规：RBC:4.04*10/L,WB