用药错误护理RCA案例汇报.pptx

用药错误护理RCA案例汇报汇报人：文小库2024-04-06

引言案例描述RCA分析过程护理工作中存在问题及原因改进措施及实施效果总结与展望目录CONTENT

引言01

分析用药错误案例，找出根本原因，制定改进措施，提高用药安全。目的近年来，用药错误事件频发，严重影响患者安全和医疗质量。背景汇报目的和背景

用药错误是指在药物治疗过程中，由于各种原因导致药物使用不当或患者受损的事件。包括剂量错误、药物选择错误、给药途径错误、给药时间错误等。用药错误定义及分类分类定义

0102RCA方法简介RCA方法包括收集数据、确定问题、分析原因、制定改进措施等步骤，有助于全面、深入地了解问题本质。RCA（RootCauseAnalysis）是一种系统的问题分析方法，旨在找出问题的根本原因，从而制定有效的解决方案。

案例描述02

（为保护隐私，此处不提及具体姓名）患者基本信息患者姓名男性别57岁年龄高血压、糖尿病诊断无过敏史长期服用降压、降糖药物用药史

错误类型剂量错误发生地点病房错误经过实习护士在执行医嘱时，误将胰岛素注射液的剂量计算错误，导致给患者注射了过量的胰岛素。错误药物胰岛素注射液发生时间上午10点责任人实习护士010203040506用药错误发生经过

生理影响心理影响延长住院时间增加医疗费用错误结果及影者出现低血糖反应，包括出汗、心悸、手抖等症状。患者对医疗机构的信任度下降，产生焦虑、恐惧等负面情绪。由于需要观察和处理低血糖反应，患者的住院时间被延长。处理用药错误及其引发的相关问题，导致患者的医疗费用增加。

RCA分析过程03

包括药学专家、护理专家、医疗质量管理人员等多学科背景人员。团队成员选择明确各成员在RCA过程中的角色和职责，确保团队协作高效。团队分工与职责组建RCA团队

收集数据与信息用药错误事件信息详细记录用药错误事件的发生经过、涉及人员、药物信息等。相关制度与流程收集医院药品管理制度、护理操作规范等相关文件资料。人员培训与考核情况了解涉事人员的培训记录、考核成绩等，评估其业务能力和操作水平。

药品管理问题护理操作问题沟通协作问题系统设备问题识别问题根本原因分析药品采购、储存、分发等环节是否存在管理漏洞或制度执行不到位情况。探讨医生、护士、药师之间在信息传递和沟通协作方面是否存在障碍或不足。评估护理人员在执行医嘱、配药、给药等操作过程中是否存在违规行为或操作失误。检查医院信息系统、自动化设备等是否存在故障或缺陷，导致用药错误风险增加。

修订药品管理制度，加强药品采购、储存、分发等环节的管理和监督。完善药品管理制度加强护理人员培训优化沟通协作机制升级系统设备针对护理人员的薄弱环节进行有针对性的培训和考核，提高其业务能力和操作水平。建立有效的信息传递和沟通协作机制，确保医生、护士、药师之间的信息畅通和协作紧密。对医院信息系统、自动化设备进行升级和维护，减少因设备故障或缺陷导致的用药错误风险。制定改进措施

护理工作中存在问题及原因04

03护理人员配备不足护理人员工作量大，人手不足，可能导致在忙碌中出现用药错误。01护理人员对药物知识掌握不足部分护理人员对药物的作用、剂量、用法、配伍禁忌等不熟悉，导致用药错误。02工作态度不认真护理人员在执行医嘱时未认真核对，或在配药、发药过程中粗心大意，导致用药错误。护理人员因素

药品存放不规范药品未按要求分类存放，或存放环境不符合要求，可能导致药品变质、过期，从而引发用药错误。药品标识不清药品标签模糊、脱落或标识不清，可能导致护理人员取错药或用错药。药品管理制度不完善药品请领、验收、保管、使用等环节的管理制度不完善，可能导致用药错误的发生。药品管理因素

医生开具医嘱后未与护理人员充分沟通，或沟通不及时，可能导致护理人员对医嘱理解不准确，从而引发用药错误。医护沟通不足护理人员在向患者解释用药注意事项时未解释清楚，或患者未听明白，可能导致患者用药不当。护患沟通不畅护理人员之间协作不紧密，各自为政，可能导致在交接班、转科等过程中出现用药错误。团队协作不佳沟通与交流因素

教育不到位医院对护理人员的职业道德教育、法律法规教育等不到位，可能导致护理人员缺乏责任心、法律意识淡薄，从而引发用药错误。培训不足医院对护理人员的药物知识培训不足，或培训内容与实际工作脱节，可能导致护理人员在实际工作中出现用药错误。考核不严格医院对护理人员的药物知识、操作技能等考核不严格，可能导致部分护理人员在实际操作中出现用药错误。培训与教育因素

改进措施及实施效果05

加强护理人员培训提高护理人员的药品知识和操作技能，减少用药错误的发生。引入智能化药品管理系统利用现代化技术手段，如条形码、电子病历等，对药品进行精细化管理。建立严格的药品管理制度包括药品的采购、储存、配药、发放等各个环节，确保药品