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中西医结合内科学

第一单元呼吸系统疾病

一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）

（一）中医病因病机:外邪侵袭,肺脏虚弱,脾虚生痰,

肾气虚衰。病位在肺,涉及脾、肾。

（二）表现:症状:咳嗽、咯痰、喘息或气促。

体征:有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音,喘息型支气管炎发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿体征

每年发病累计3个月,并连续2年或以上。

（三）分期：急性发作期,慢性迁延期,临床缓解期

（四）西医治疗:急性发作期首要治疗是控制感染→

β内酰胺类,大环内酯类,喹诺酮类

（五）中医治疗

实证:风寒犯肺――三拗汤

风热犯肺――麻杏石甘汤

痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤

痰热郁肺――桑白皮汤

寒饮伏肺――小青龙汤

虚证:肺气虚――补肺汤

肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤

肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸

（六）鉴别诊断:支气管扩张,支气管哮喘,肺癌

二、支气管哮喘（哮病）

（一）发病机制:

1.体液和细胞免疫共同介导

2.气道慢性炎症――哮喘的本质

3.气道高反应性――共同病理生理特征

4.胆碱能神经功能亢进

（二）中医病机:宿根――宿痰伏肺

病变脏腑：病位在肺,与脾、肾、肝、心密切相关

（三）表现:特征:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难

“哮喘持续状态”：哮喘严重发作,持续24小时以上

发作时X线:两肺透光度增加(胸部呈过度充气状态)

（四）西医治疗

支气管舒张剂1.首选β2受体激动剂――短效:沙丁胺醇,特布他林；长效:丙卡特罗,沙美特罗,福莫特罗,适用于夜间哮喘。

2.茶碱类――氨茶碱。抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内的cAMP浓度,具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。

3、抗胆碱药物――异丙托溴铵,654-2,东莨菪碱。阻断气道平滑肌上M胆碱受体。

抗炎4、糖皮质激素――吸入,口服和静脉用药。抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎症介质的释放,减少组胺的形成。

重度至严重哮喘发作时因及早静脉应用琥珀酸氢化可的松、地塞米松等。

（五）中医治疗

发作期:寒哮――射干麻黄汤

热哮――定喘汤

缓解期:肺虚――玉屏风散

脾虚――六君子汤

肾虚－肾气丸或七味都气丸

（六）鉴别诊断:心源性哮喘,喘息型慢支,支气管肺癌

三、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）

（一）病因病理

1、病因

（1）细菌性肺炎:链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌。

克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌

（2）病毒性肺炎(在呼吸道感染性疾病中比例较高,占90%)

（3）支原体肺炎

（4）真菌性肺炎

（5）肺炎衣原体肺炎

（6）非感染性肺炎:放射性肺炎；吸入性肺炎

2、病理:肺炎链球菌肺炎病理改变分期:

充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期

（二）中医病机:肺热病属外感病,病位在肺,

与心、肝、肾关系密切

（三）表现:

1.细菌性肺炎

（1）肺炎球菌肺炎:症状:起病急,寒战,高热,胸痛,咯铁锈色痰,呼吸困难严重者→休克型肺炎或中毒型肺炎

体征：早期无,肺实变时有叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音

并发症少见

（2）葡萄球菌肺炎:症状:高热,咳嗽,粉红色乳状痰,病情更严重,常伴全身毒血症→出现循环衰竭

体征:两肺散在湿啰音

并发症:单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸

（3）克雷伯杆菌肺炎:症状:起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状――特征性改变

体征:呼吸困难紫绀,可有典型的肺实变体征

并发症:单个或多发性脓肿。败血症,休克,病死率高

（4）军团菌肺炎:症状:轻者流感症状,早期可有消化道症状

体征：急性病容,呼吸急促,重者发绀。体温上升与脉搏不成比例,心率相对徐缓

并发症:早期多系统受累是本病的特点

2.病毒性肺炎:症状:阵发性干咳。老幼好发重症病毒性肺炎,表现为呼吸困难,紫绀,嗜睡,精神萎靡

体征：严重者呼吸浅速,肺部叩诊过清音,听诊喘鸣音,三凹征明显

并发症:少见

3.支原体肺炎:突出症状:持久的阵发性刺激性呛咳

体征：咽部充血,颈淋巴结肿大

并发症:儿童出现骨膜炎或中耳炎

4.真菌性肺炎

（1）肺放线菌病:症状:起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性痰,痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”

体征：贫血,消瘦,偶有杵状指

并发症:脓胸和胸壁瘘管

（2）肺念珠菌病:症状:有两种类型

支气管炎型:阵发性刺激性咳嗽,点状白膜

肺炎型：咯白色粥样痰,有酵母臭味或甜酒样芳香味

体征:偶闻肺部啰音

并发病:多发性脓肿

5、肺炎衣原体肺炎：表现轻,咽痛,干咳,可持续数月

6.非感染性肺炎

（1）放射性肺炎:症状:刺激性干咳,气