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护理床旁综合能力考核--第1页
心内二科床旁综合能力考核37床
查房者：心内二科
骆耀巧
一、一般情况：
37床祝祖德男67岁0156613文化程度：初中医
保育有2个子女，家庭支持良好
二、诊断
初步诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心功能III级
2.高血压病（3级极高危）
3.急性胃肠炎
三、主诉：阵发性胸痛、胸闷20年，加重伴腹泻1天于
2016-06-2608:22收入院。
四、现病史、既往史、过敏史、个人史
1.现病史：患者自20年前开始出现胸闷、胸痛，以心前区
为著，呈阵发性发作，多于活动劳累时诱发，持续数分钟至
10余分钟不等，休息可缓解，无肩背部及其他部位放射痛，
护理床旁综合能力考核--第1页
护理床旁综合能力考核--第2页
无咳嗽，咳痰，无夜间呼吸困难，无头痛、头晕及肢体活动障碍，
无黑朦、晕厥，无发热、寒战，曾在我院住院治疗，诊断为“冠
心病、不稳定性心绞痛”，平时在外自服“美托洛尔、硝酸异山
梨酯”等治疗药物，症状时有发作。近1天来患者感上述症状
加重，活动耐量渐减低，发作较频繁，休息时亦发作胸闷、胸
痛，伴咳嗽，非刺激性，无咳痰，于夜间平卧时加重，伴恶心呕
吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，伴腹泻，呈水便样，无头晕及
晕厥，无发热、寒战。
2.既往史：既往有“高血压病”病史，血压最高达
180/110mmHg，自服氨氯地平控制血压，血压平时140/90mmHg
左右；有“脑出血、消化道出血”病史；无食物药物过敏史。
3.个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生
活规律，少量吸烟饮酒史多年，无毒物、粉尘及放射性物质接
触史。
五、体格检查：生命体征、症状、体征
T36.5℃P60次/分R18次/分
Bp127/64mmHg
老年男性，发育正常，营养一般，自主体位，查体合作。
神志清，精神可。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点；浅
表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀；双眼睑无浮
肿，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，
直径约3mm，对光反射存在。外耳无畸形，外耳道未见异常分泌
物，乳突无压痛；鼻腔通畅，鼻中隔居中，未见异常分泌物。口
唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体
不大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动一致，触觉语颤相
等；叩呈清音，肺下界正常。双肺呼吸音粗，
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护理床旁综合能力考核--第3页
双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起及凹陷，心尖
搏动位于第五肋间内左锁骨中线上，无抬举样搏动及震颤，心
脏相对浊
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