医院质量考核标准考核办法和质量指标.docVIP

湖北省荣军医院医疗质量治理与持续改进方案

质量考核标准考核方法和质量指标

一、质量治理相关目标及相关评价指标

（一）质量治理相关目标

1 .认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写差不多规范与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。

2 .门诊布局合理，符合医院感染预防与操纵要求。

3 .有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

4 .依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5 .规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6 .制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

7 .开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8 .严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

（二）相关评价指标

1 .一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例＞60%

2 .合格病历率）90%。

3 .处方合格率）95%。

4 .挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时刻W10分钟。

（三）门诊质量考核标准

质量考核内容及标准

评分方法

质量治理相关目标

1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与操纵要求。

一处布局不合理扣2分；

2.是否有分诊、导诊服务；

无分诊、导诊服务每项扣2分；

3.是否落实首诊负责制

违反首诊负责制一次扣30分；

4.是否落实科间会诊制度。

科间会诊执行不到位一次扣10分；

5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术

（员

专业技术人员配备不合理扣2分；

6.是否按规定设置一般门诊、专科门诊、专家

□诊；

未按规定设置专科、专家门诊扣5分；

7.是否落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职

职责不到位扣10分；

相关评价指标

1.一般门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例＞60%。

达不到要求扣2分；

2.合格病历率A90%。

每、,降1%扣5分：

3.处方合格率A95%。

每卜降1%扣5分；

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时刻W10分钟。

超过等候时刻扣2分；

其他评价指标

医疗服务安全

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教k提高医疗服务安全意识。

少开展一次扣10分；

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠

未及时报告和处理扣20分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极

，加政府组织的社会公益性活动。

未完成政府指令性及卫生支农任务扣20

分；

科室质量治理小组职责

1.医院的科室质量治理专业性强、技术复杂，，身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技水平、治理能力在专门大程度上决定着科室的“量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政“能部门是没有能力直接操纵质量形成的全过k环小质量操纵、终末质量操纵、评价是科主及科室质量治理小组的职责及经常性工作。

科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。

年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%

2 .科室质量治理小组负责组织本科室各级人员落实质量治理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量治理有关的规章制度执行情况，发觉问题，及时纠正。

3 .科室质量治理小组负责收集汇总本科质量治理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量治理委员会和质控科汇报质量治理工作。

科室医院感染治理小组职责

1,对有关预防和操纵医院感染治理规章制度的落实情况进行检查和指导；

4 .对医院感染及其相关危险因素进行监测、析和反馈，针对问题提由操纵措施并指导实施；

5 .对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染治理委员会或者医疗机构负责人报上.

口，

6 .对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作提供指导；

5 .对传染病的医院感染操纵工作提供指导；

6 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生

“全防护工作提供指导；

7 .对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，M由操纵措施并协调、组织有关部门进行处理；

8 .对医务人员进行预防和操纵医院感染的培

M工作；

9 .参与抗菌药物临床应用的治理工作；

10 .对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；

11 .组织开展医院感染预防与操纵方面的科

小工作；

12 .完成医院感染治理委员会或者医疗机构

4责人交办的其他工作。

二、核心制度及其他重要制度

质量考核内容及标准

评分方法

核心制度

（）首诊负责制

1.是否推诿病人

推诿病人扣30分；

2.危重病人是否派专人护送

危重病人未派专人护送扣30分；

3.执行是否到位

执行/、到