食物中毒事故个案调查表.doc

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食物中毒事故个案调查登记表

被调查人姓名：性别：年龄：

家庭住址：家庭电话：

工作单位：单位地址：单位电话：调查地点：

调查时间：年月日时发病时间：月日时

主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）

发热（℃）恶心呕吐次∕天腹痛腹泻头痛头晕持续时间

若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹部其他

腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他

若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症

腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他

其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷

治疗情况：

1）治疗单位：

临床诊断：

用药情况（药物名称及剂量）：

2）自行服药（药物名称及剂量）：

3）未治疗：

发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）

进食

情况

当天（月日）

昨天（月日）

前天（月日）

早餐

午餐

晚餐

早餐

午餐

晚餐

早餐

午餐

晚餐

食

物

名

称

及

数

量

时间

场所

其他可疑的食品：进食时间：进食场所：进食数量：

临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）

样品名称及检验项目

检验结果

意义（有、无、可疑）

若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：

被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日