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口腔科门诊病历书写模板精选--第1页
口腔科门诊病历书写模板精选
1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；
2.定期复诊，随时观察病情变化；
3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；
4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎
主诉：刷牙出血半年
现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含
漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传
染病史。
检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，
龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。诊断：慢性牙龈炎。
治疗计划：洁治术
处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患
者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上
洁治，喷砂，抛光，上药。
口腔科门诊病历书写模板精选--第1页
口腔科门诊病历书写模板精选--第2页
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘
性食物。
牙周炎
主诉：下前牙松动半年
现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近
半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传
染病史。
检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较
多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光
亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性
分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。X线
检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。诊断：慢性牙周炎，
32-42牙周脓肿。
治疗计划：牙周序列治疗
处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患
者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上
洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光
照射。全口喷砂，抛光，上药。
口腔科门诊病历书写模板精选--第2页
口腔科门诊病历书写模板精选--第3页
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘
性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，
自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核
等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食
物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显
异常。
检查：
左下智齿冠周红肿，轻度渗出，叩痛明显，X线示：左下
智齿近中部有牙周袋，骨密度下降。
诊断：
左下智齿冠周炎
治疗计划：
局部冷敷，口腔清洁，口腔漱口，抗炎消肿，拔牙。
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，左
下智齿局部浸润麻醉，扩齿槽突，松动牙周组织，使用力ps
拔牙，冲洗口腔，止血，术后观察。
口腔科门诊病历书写模板精选--第3页
口腔科门诊病历书写模板精选--第4页
医嘱：
术后注意口腔卫生，避免进食刺激性食物，一周后复诊。
患者已知晓治疗情况和费用，并同意接受治疗。首先使用
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