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社区服务中心家庭医生服务签约协议书

自愿聘请乙方为家庭医生，享受乙方提供的签约服务。

二）甲方需如实提供个人基本信息和健康状况，配合乙方

进行健康评估、诊疗和康复指导。

三）乙方需按照服务协议提供服务，履行医疗必威体育官网网址责任，

保护甲方隐私。

四）甲方需按时缴纳签约服务费用，如有特殊情况需及时

与乙方沟通协商。

五）甲乙双方需遵守国家法律法规和医疗伦理规范，保持

良好的医患关系。

四、服务费用及结算方式

一）服务费用

乙方提供的基本服务免费，打包服务按照收费标准收取服

务费用。

二）结算方式

甲方可通过社区卫生服务中心统一结算，也可通过微信、

支付宝等方式自主缴纳服务费用。

五、协议期限

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本协议自签订之日起生效，有效期为一年，协议期满后可

按照双方意愿续签或解除。

六、协议变更和解除

一）协议变更

甲乙双方如需变更协议内容，应在协商一致的基础上签订

书面协议并报社区卫生服务中心备案。

二）协议解除

甲乙双方如需解除协议，应提前一个月书面通知对方，并

在社区卫生服务中心办理解约手续。

七、协议生效方式

本协议采用签字确认方式生效，甲乙双方各执一份，社区

卫生服务中心保存一份。本协议自双方签字确认之日起生效。

本协议规定了甲乙双方的权利和义务。甲方享有自愿选择

服务提供方和服务项目的权利，并可以监督签约服务内容的规

范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。乙方则有

获得甲方的尊重和客观评价的权利，在政策范围内，得到合理

劳务报酬。甲方的主要义务是将身体健康状况、变化情况以及

与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方，并按乙方要求落

实防病治病相关措施。乙方的主要义务则是加强研究和信息收

集，提升自身服务能力，并提供优质安全服务，保守患者个人

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隐私。此外，乙方还需配足基本药物，严格执行医保、新农合

补偿政策，不得乱收费、多收费。

此外，本协议规定了甲方如对乙方服务不满意，可以向签

约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。

同时，本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。

本协议未尽事宜，由双方协商解决。本协议一式两份，甲乙双

方各执一份。本协议从年月日起生效，年月日终止。

最后，本协议还包括了个人基本信息表，包括姓名、身份

证号、工作单位、本人电话、常住类型、血型、文化程度、监

护人姓名、性别、医保号、出生日期、新农合号、详细住址、

监护人电话、民族、职业、婚姻状况等信息。

婚姻状况：填写自己的婚姻状态。

医疗费用：选择自己的医疗保险方式，包括城镇职工基本

医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。

药物过敏史：填写自己是否有药物过敏史，如果有，具体

是对哪些药物过敏。

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既往史疾病：填写自己曾经患过的疾病，包括高血压、糖

尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。

家族史：填写自己的父母、兄弟姐妹