护理不良事件尿管意外脱出案例分析、应急处理流程、原因分析及防范措施.pdfVIP

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护理不良事件尿管意外脱出案例分析、应

急处理流程、原因分析及防范措施

留置导尿术是医院常见的诊疗技术之一，是先将尿液储存在膀

胱，然后再将其导出的方法。尿管意外拔(脱)出是指尿管意外脱

落或未经医护人员同意，患者将尿管拔除，也包括医护人员操作

不当所致尿管脱岀。另外，因导尿管材料质量问题，如水囊漏液

固定不稳妥等原因也可能导致导尿管自行脱出，因此加强留置尿

管的管理是护理管理的重要工作。

案例回顾

1.患者一般情况：患者，女性，73岁。诊断：慢性阻塞性肺

疾病急性加重，因咳嗽、咳痰四十年，加重两天由急诊轮椅推入

呼吸内科。患者入院时神志清、精神差，活动能力较差。医嘱：

一级护理，低盐低脂饮食。患者于入院第二日凌晨主诉右下腹剧

烈疼痛，立即报告医生，医生查体后嘱给予导尿，放置尿管过程

顺利，但水囊注水时严重受阻，值班护士只能用带针头的注射器

经尿管与水囊交叉(“Y”型管口)处穿刺注水约10ml，轻轻提拉

尿管在位，固定良好。告知患者和家属尽量减少床下活动，翻身、

活动时注意避免牵拉尿管等注意事项。

2.事件发生经过：患者留置尿管后，腹痛症状未缓解，患者

疼痛、烦躁，并多次下床想自行排尿，护士多次巡视并告知患者

和家属注意避免牵拉尿管，并告知患者尿液经尿管引流至尿袋

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300ml。患者在医生陪同下前往超声科行泌尿系统超声检查，检查

结果示：输尿管结石°安返病房后遵医嘱给予患者盐酸消旋山莨

菪碱10mg肌内注射，回病房后患者仍烦躁、频繁下床使用坐便器。

护士多次叮嘱患者和家属注意防止尿管脱出，15分钟后当护士再

次查看患者时发现尿管已经脱出，即刻报告医生。医生床旁查看

患者，尿道无损伤、无红肿等症状，生命体征平稳，患者能自行

排尿，腹痛症状较前有所好转，遵医嘱继续观察患者病情变化。

3.本案例原因分析

(1)患者疼痛明显、躁动不安，对导尿管脱出的风险认知不足。

(2)患者因病情需要外出检查，在外出检查过程中可能会牵拉

尿管导致其脱出。

(3)尿管材质存在问题，水囊注水处为封闭状态，导致水囊注

水受阻，不能按常规正常注水固定尿管。

(4)护理人员操作流程有待改进(放置尿管前应先检查其完好

性)。

(5)护理人员对水囊注水受阻的处理方法欠妥(针头注水应选

择注水囊处注入，而不是经“Y”型管口注水)。

(6)护理人员对患者及其家属宣教不到位，缺乏针对性。

(7)护理人员虽有风险防范意识，但经验不足，对高危患者评

估不全面，措施落实不到位。

应急处理流程

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患者尿管脱出→护士立即查看患者生命体征→通知医生→与

医生共同査看尿道有无损伤→密切观察患者自行排尿情况→嘱患

者多饮水→告知患者及家属出现不适及时呼叫→详细记录护理记

录单→加强巡视、观察病情→查看脱落尿管(水囊处已无水)，分

析尿管脱出原因→填写上报《护理不良事件报告单》。

原因分析

临床工作中留置导尿管后气囊会注入一定量的气体或液体固