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医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人

(主要负责人)

联系人

联系电话

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

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填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1医疗机构代码按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代

码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属

于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人

员除外。

9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治

疗和传统康复治疗的人员。

10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表4出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

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上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

表1医疗机构简况

医疗机构名称开业日期年月日

登记号（医疗机构代码）

所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作

（5）其他（）

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区