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《艾滋病合并隐球菌病诊疗专家共识(2024年更新版)》要点
1概况
隐球菌是一种腐生性真菌,至少有30个变种,其中新型隐球菌和格特隐球菌具有致病性,
免疫功能极度低下的艾滋病患者是其主要易感人群。艾滋病患者感染隐球菌后常发展为不
同类型的隐球菌病,依据感染性质和部位不同,可表现为隐球菌抗原血症、隐球菌性脑膜
炎(CM)、肺部隐球菌病、皮肤隐球菌病及播散性隐球菌病等临床类型,CM是艾滋病患
者合并隐球菌病的主要临床类型,占全部病例的80%以上。中国艾滋病合并CM总体患病
率为2.8%,且患病率呈南高北低态势,cART广泛开展后艾滋病CM总体患病率有所下降。
2临床表现
2.1隐球菌抗原血症
是指血液中可检测出隐球菌抗原(CrAg),而患者缺乏特定靶器官受累及的临床症状、体
征和证据的一种感染状态,常见于CD4细胞100个/μL的艾滋病患者。隐球菌抗原血症
可视为隐球菌感染的早期阶段,若不进行及时有效干预,相当比例的隐球菌抗原血症患者
可发展为CM等显性隐球菌病,甚至导致死亡。
2.2隐球菌性脑膜炎
是中枢神经系统隐球菌病最常见的一种表现形式,头痛、发热、恶心呕吐是艾滋病合并
CM患者最常见的三种临床表现,其次为颅神经病变、意识改变、嗜睡、记忆力减退等。
临床上通常呈亚急性起病。
2.3其他部位隐球菌病
与非艾滋病患者相比,艾滋病合并肺隐球菌病时症状较明显、病变广泛、进展迅速且易并
发急性呼吸窘迫综合征(ARDS),常见临床表现包括咳嗽、咯痰、呼吸困难、胸痛、发热
和体重下降等。影像学检查主要表现为弥漫性或播散性肺炎样浸润、实变和团块样病变,
易形成空洞和晕征。
3辅助检查
3.1脑脊液检查
艾滋病合并CM患者脑脊液压力常明显升高,大多数250mmHO。脑脊液多呈非化脓
2
性改变,外观澄清或稍浑浊;90%以上患者脑脊液细胞数轻至中度增多,一般为(4~400)
6
×10/L之间,以单核细胞为主,但在疾病早期也可以多核细胞为主。蛋白水平多呈轻至中
度升高,葡萄糖和氯化物水平降低。
3.2病原学检查
3.2.1直接镜检
3.2.2隐球菌培养
3.2.3CrAg检测
3.2.4组织病理学检查
3.2.5分子生物学检测
3.2.6宏基因测序
3.3影像学检查
艾滋病患者合并中枢神经系统隐球菌病或肺隐球菌病时,头颅和肺部影像学改变多种多样,
缺乏特异性,且常因其他病原体感染而呈现重叠影像学表现,因而对疾病诊断意义有限,
需结合患者具体情况综合分析。
4诊断与鉴别诊断
4.1隐球菌抗原血症
诊断依据:①血清CrAg检测结果呈阳性;②缺乏诊断中枢神经系统、肺、皮肤等靶器官
隐球菌病的构成要件。
4.2隐球菌性脑膜炎
艾滋病患者出现头痛、发热、恶心呕吐、意识改变、嗜睡、记忆力减退等临床表现时,应
考虑合并CM可能。脑脊液检查结果呈非化脓性脑膜炎改变,加上病原学检查出现以下阳
性结果之一者,即可诊断。
本病需与以下疾病相鉴别:
1)结核性脑膜炎:
2)神经梅毒:
3)病毒性脑炎:
4.3其他部位隐球菌病
对于免疫功能严重受损的艾滋病患者而言,肺、皮肤、淋巴结等部位隐球菌病往往不是隐
球菌原发感染所致,而是播散性隐球菌病的局部表现。
5治疗
5.1隐球菌抗原血症
5.1.1筛查在隐球菌病相关症状和体征发生之前的数周到数月内,血液中即可检出隐球
菌抗原。在CD4细胞计数低于200个/µL的HIV感染者中,隐球菌抗原血症的患病率为
4.4%,而在CD4细胞计数低于100个/µL的人群中,隐球菌抗原血症的患病率估计为
6.0%。
5.1.2治疗目前文献多倾向于认为,对于合并隐球菌抗原血症的艾滋病患者进行抗隐球
菌治疗,可获得更有利的转归结局和更高的成本效益比。
5.2隐球菌性脑膜炎
5.2.1抗隐球菌治疗抗隐球菌治疗包括诱导期、巩固期、维持期三个阶段。诱导期:本
期治疗方案众多,常见方案包括:①两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-D)0.5~1mg/
(kg·d)联合5-氟胞嘧啶(5-FC)100mg/(kg·d),疗程≥2周。②AmB-D1
mg/kg/d联合5-FC100mg/(kg·d
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