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医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续

发展的永恒主题。为了使医疗质量与医疗安全管理措施落实到位，不断

持续改进，根据等级医院评审标准，结合医院实际情况，制订本方案。

一、目标

（一）建立健全科学、全面的医疗质量与医疗安全管理体系，提高

医疗质量与医疗安全管理水平。

（二）促进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平。

（三）促进医疗安全工作，加强医疗安全目标管理，筑牢医疗安全

防线，杜绝医疗事故的发生。

（四）通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量

持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、医疗质量与安全管理组织体系及职责

（一）医疗质量与安全管理委员会

建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的

第一责任人。委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，成员

由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医技

科室负责人组成。

主要职责：

1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全面负责医院医疗

质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目标及质量考核标

准、督促检查计划执行情况。

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2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、

药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员

会等质量管理组织的工作。

3.负责制定医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流

程。

4.定期对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院情况制定全院性

的质量管理规划。

5.定期检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作流

程的执行情况。

6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医

疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，

同时对不足之处提出改进意见及措施。

7.对医疗质量重点部门、关键环节加强控制管理。

8.负责制定与修改医院医疗事故防范与处理预案，定期对医务人

员进行医疗事故防范的培训。

9.定期组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务

人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。

（二）医疗质量与安全管理职能部门

1.医疗质量管理办公室

主要职责：

（1）制定医疗质量管理工作计划和工作制度。

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（2）建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法。

（3）研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。

（4）加强医疗服务质量的日常督查，通过定期、不定期组织检查、

考核和评价判定指标完成情况，提出整改措施。

（5）严抓各项医疗核心制度执行情况，对医疗质量管理委员会和

各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。

（6）对各医疗环节质量进行控制，尤其是重点部门、关键环节质

量，防范医疗差错及医疗安全事件的发生。

（7）不断优化诊疗服务流程，尽力改善患者就医体验。

2.医务科

主要职责：

（1）全面负责各级各类医疗