医疗护理文件（护理技术课件）.pptx

医疗与护理文件的管理;;管理要求;

（一）各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处

（二）必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失

;;;（三）病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区

（四）医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准;（五）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录、出院记录等

（六）发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记;情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记

、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、护理记录单等;保存期限;

体温单、医嘱记录单、特别护理记录单，病人出院后送病案室长期保存;医疗与护理文件排列顺序;二、病历排列顺序;医疗与护理文件的记录;;记录的意义;1.提供医疗、护理、教学与科研材料;2.提供法律依据;3.提供质量评价依据

;记录的要求;的要求

;记录的原则与依据;;;记录出入液量;;记录的内容;1.每日摄入量：进入体内的所有液体。

;医院常用食物含水量;各种水果含水量;2.每日排出量：从体内排出的所有液体。

;对昏迷患者、尿失禁患者及密切观察尿量的患者要留置导尿或是应用接尿器。

婴幼儿测量尿量可先测量干尿布的重量，再测量湿尿布的重量，两者之差即为尿量。

能自解小便的将尿液倒入容器，定时测量。;大便中的含水量;其他出量;;记录的方法;用蓝钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断及页码。

日间7~19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。

记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。

;④12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结。

12h做小结，用蓝（黑）钢笔在19时记录的下面一格上下各划一条线，将12h小结的液???出入量记录在划好的格子上；

24h做小结，用红钢笔在次晨7时记录的下一格上下各划一条线，将24h小结的液体出入量记录在划好的格子上；

需要时应分类总结，并将结果用红笔填写在体温单相应的栏目上。

;;护理文书的保管;;护理文书的分类及保存;1.归档护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录.

各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。;2.非归档护理文书：科室护理交班日志、护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等。

经执行护士签名后，由医疗机构保存管理2年。;护理文书管理制度;1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后归还原处。

2.保持护理文件清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散及丢失。

3.教学科研需要查阅，需经相关部门同意，阅后立即归还。

4.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅和擅自将护理文件带出病区。;5.复印相关医疗护理文件，必须按要求履行手续，批准后按规程办理。

6.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

7.妥善保存

（1）体温单、医嘱记录单、特别护理记录单随病历放置，长期保存。

（2）病室报告本保存1年，医嘱本2年。

8.护理文书按规定的排列顺序放置保存。