医疗与护理文件的书写（护理技能课件）.pptx

体温单

CONTENT目录Partone体温单的书写Parttwo特别护理记录单的书写Parttwo病室报告的书写

PARTONE体温单的书写Writingthebodytemperaturesheet

体温单的书写体温单为便于查看患者在住院期间放在体温单病历最前面用于记录患者的及如液体出入量大便手术出入院时间等体温脉搏呼吸血压其它情况

体温单的书写眉栏上栏40～42°C之间曲线栏底栏

体温单的书写眉栏、上栏的填写40-42°C横线之间的填写12

体温单的书写体温脉搏呼吸曲线的绘制THREE

体温单的书写

体温单的书写

体温单的书写

体温单的书写底栏的填写4FOUR

体温单的书写4蓝笔记录，阿拉伯数字，不写计量单位底栏的填写内容包括血压、尿量、大便次数、出入液体量、体重、页数等尿量与出入液体量记前一日24h的总量大小便次数每24h记录一次，记前一日的次数体重以kg；血压以mmHg计算填写，页码逐页填写

特别护理记录单的书写PARTTWOWritingofintensivecarerecords

特别护理记录单的书写特别护理记录单危重大手术后特殊治疗需要密切观察病情以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果用于记录的患者CRITICALLYILLHANDSURGERYSPECIALTREATMENTTHEDISEASENEEDSTOBECLOSELYMONITORED

特别护理记录单的书写

RECORDINGMETHOD特别护理记录单的书写记录方法眉栏项目用蓝钢笔填写日间7时至19时用蓝(黑)钢笔记录,夜间19时至次晨7时用红钢笔记录24h出入液体量应每12h和24h做一总结，并记在体温单相应栏内及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施及其效果并请签全名，交班前作简明扼要小结患者出院或死亡后应归入病案保存

病室报告的书写PARTTHREEWritingofwardreport

病室报告的书写病室报告（病室交班报告）病室报告是由的动态变化所作的书面交班记录包括值班护士病区内病人对WARDREPORT值班期间病室的情况患者病情需要下一班注意的问题

病室报告的书写

病室报告的书写（一）书写要求应在经常巡视和了解病人病情的基础上认真书写书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚，不得随意涂改、粘贴，日间用蓝(黑)钢笔书写，夜间用红钢笔书写填写时,先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理

病室报告的书写（一）书写要求对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新““转入“”手术““分娩”，危重病人用红笔注明“危“或红色标记”※“。写完后,注明页数并签全名护士长应对每班的病室护理交班报告进行检查，符合质量后签全名

病室报告的书写（二）书写顺序用蓝笔填写眉栏根据下列顺序，按床号先后书写报告（1）离开病区的患者（2）进入病区的患者（3）当日重点护理的患者12出院转出死亡入院转入手术分娩危重病情突然发生变化特殊治疗有精神异常或特殊心理问题的患者

病室报告的书写（三）交班内容应写明离开时间应简要记录抢救过程及死亡时间出院病人1死亡病人2

病室报告的书写（三）交班内容新入院病人3危重病人4手术后病人5

医嘱单的书写

医嘱单的书写是医生根据病人病情需要拟定的书面嘱咐医嘱单Thedoctorsadviceforsingle由医生开写医护人员共同执行

医嘱单的书写（一）医嘱的种类有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后才失效定期执行的长期备用医嘱：prn病情需要时执行，两次执行有时间间隔哌替定50mgimq6hprn两次执行的时间间隔根据需要而定，吸氧Prn长期医嘱ONETWO一级护理低盐饮食心痛定10mgpotid

医嘱单的书写有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次阿托品0.5mgimst；手术、检查、会诊等临时备用医嘱：为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期未执行则失效。安定5mgposos需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5临时医嘱123

医嘱单的书写（二）医嘱的处理处理原则先阅读后执行先急后缓先临时后长期医嘱执行者签名PRINCIPLESOFMANAGEMENTOFONE

（1）长期医嘱TWO医嘱单的书写医嘱处理方法新开医嘱将医嘱分别转抄至长期治疗单或治疗卡上核对后签全名

长期医嘱单姓名王平病区心内一床号10床住院号1122开始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士签名2020.1.208am内科