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护理不良事件连续改良记录本

项目非计划拔掉胃管

部门

负责人

启用时间

精选

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护理不良事件连续改良记录表

监测主题非计划胃管拔出

增强责任心，做好特别患者的评估与护理，增强巡视及

预期目标

宣教工作，根绝差错事故的发生。防止医疗纠葛。

监测结果2014-6-9日5:00发生一例患者自行拔出胃管事件

1、夜间值班护士对特别患者评估不足

2、特别时间单薄环节人力资源不足

3、置管不适

原由剖析

4、患者情绪不稳固

5、为采纳适合有效的肢体拘束

6、健康宣教不到位

能否睁开检查与改良：□√睁开PDCA检查与改良□偶发性异样，不需检查

计划（Plan）实行（Do）

1、在夜查房、单薄时段监察特别患1、检查晚班护士对特别患者心理及

者的护理制度的落真相况。病情评估掌握状况，检查患者对

PD宣教掌握状况、安全管理。

2、增强夜间巡视频次。

检查（Check）

办理（Action）

AC1、值班护士对特别患者心理及

1、按整体护理要求增添单薄时病情评估掌握状况不足，患者

段值班人员，推行弹性排班。对宣教内容理解不透辟。2、

2、按期进行护理人员安全警告教育，时间单薄环节人力资源不足。

增强对特别患者护理的监察力度。

追踪评论实行弹性排班，人力资源装备充分，护士工作量减少，工作责任

：

心增强，增强了特别患者的基础护理及病情的察看，根绝了差错事故的发生，

患者满意度提升。

精选

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一、项目：防止非计划拔管

二、建立改良小组